Docent: We hebben een kwartier: tien minuten voor de casus en daarna nog vijf minuten voor de evaluatie. Het is belangrijk dat je hardop denkt. Wat je niet zegt, weet ik niet dat je denkt. Ook als je iets onwaarschijnlijks denkt, mag je het gewoon zeggen. Je kunt geen foute dingen zeggen. We gaan maar gewoon proberen.

Docent: Je werkt op de Eerste Hulp en een dakloze, onverzorgde man van vijfenvijftig komt bij je. Hij heeft buikpijn. Die is gisteravond acuut begonnen. Hij heeft buikpijn. Wat is er aan de hand? Wat wil je weten?

Student: Ik wil weten waar de pijn precies zit.

Docent: Hier. [wijst naar epigastrisch gebied]

Student: Ik wil weten of de pijn continu aanwezig is, of dat het in aanvallen geweest is. Ik wil weten of hij al medicatie genomen heeft om de pijn te verzachten en of dat geholpen heeft. Ik wil weten hoe erg de pijn is op een schaal van één tot tien.

Docent: De pijn is vrij heftig, hij zit hier op de tien. Hij heeft veel pijn. Hij heeft niks gedaan.

Student: Ik wil weten of hij dit vaker heeft gehad. Iets in zijn voorgeschiedenis.

Docent: Ja, maar wat wil je weten van zijn voorgeschiedenis?

Student: Oh, dat is belangrijk. Aandoeningen in het maag-darmstelsel.

Docent: Nee, dat heeft hij nooit gehad. Is er specifiek iets waar je aan denkt dan?

Student: Nee. Nog nooit? Vooral diabetes. Daarvoor gebruikt hij niets.

Docent: Oké. Gebruikt hij verder nog andere medicatie?

Student: Nee. Intoxicaties? Of hij alcohol drinkt? Of hij rookt?

Docent: Ja, hij rookt minstens een pakje per dag en hij drinkt minstens een fles wijn per dag.

Student: Oké. Ik zou willen weten of hij nog andere klachten heeft naast de buikpijn.

Docent: Die heeft hij, een heleboel, maar niet relevant voor dit moment. Tenzij je heel specifiek weet wat je wilt weten. Wat bedoel je met de overige klachten? Dat is wel heel belangrijk.

Student: Moest hij braken?

Docent: Ja. Sinds gisteren ook.

Student: Of hij een veranderd ontlastingspatroon heeft?

Docent: Ja, de laatste dagen is het al wel dun.

Student: Oké. Maar pas sinds gisteravond heeft hij buikpijn. Of hij iets raars gegeten heeft, een barbecue, of hij vlees gegeten heeft?

Docent: Ja, hij eet van alles, soms ook uit de vuilnisbak.

Student: Ja, oké. Verder, of hij bloed bij de ontlasting heeft gezien?

Docent: Nee.

Student: Of hij misschien bloed bij het braaksel heeft gezien?

Docent: Nee.

Student: Of hij onbedoeld afgevallen is de afgelopen tijd?

Docent: Wat zijn je overwegingen, wat denk je allemaal? Wat zou het kunnen zijn?

Student: Gastro-enteritis bijvoorbeeld.

Docent: Ja.

Student: Vanwege het braken en de ontlasting en de pijn. En dan eet hij dus van alles en nog wat uit de vuilnisbakken.

Docent: Ja, daar zou ik in mee kunnen denken.

Student: Ik zou meedenken aan — minder waarschijnlijk, maar toch in het achterhoofd houden — maagulcera.

Docent: Ja.

Student: Op de achtergrond een carcinoom denk ik natuurlijk, maar dat mag je niet zomaar uitsluiten. Verder pancreatitis.

Docent: Pancreatitis. Doe ik je ook denken aan alcohol?

Student: Ja, behoorlijk. Dus dan kun je zeker bij een drinker daaraan denken.

Docent: Verder, waar zat hij hier bij de pijn?

Student: Hier? Ja, hier in het epigastrisch gebied. Niet hier, maar dit stuk, dat ligt daar. Dat is op de maag. Ja, dan kan het maagulcera zijn.

Docent: Ja. Wat zijn er dan, als je deze dingen noemt? Komen er dan dingen bij je op?

Student: Dat wil ik dan eigenlijk ook wel weten: of hij wel eens een aspirientje slikt, of paracetamol.

Docent: Ja, dat klopt. Paracetamol. Geen aspirine.

Student: Geen aspirine. Ik denk ook niet… Laatst geen aspirine.

Docent: Oké.

Student: Of hij misschien de laatste tijd wat geler eruit ziet.

Docent: Goede vraag. Want waar denk je dan aan?

Student: Pancreatitis.

Docent: Maar dat is niet zo, want dat weet hij niet.

Student: Oké. Verder of hij jeuk heeft.

Docent: Ja.

Student: Of hij misselijk is.

Docent: Ja, hij is misselijk, want hij heeft gebraakt.

Student: Waar past dat bij dan? Dat past meer bij een gastro-enteritis of voedselintoxicatie.

Docent: Ja. Dus dat is wel zo’n ding, denk ik.

Student: Ja.

Docent: Hij vertelt: de pijn komt in aanvallen. Soms is het even wat minder, maar het is nooit helemaal weg. En hij kan bijna niet stilzitten van de pijn als het er is. Dat is echt heel erg pijnlijk.

Student: Oké. Ja.

Docent: Welk lichamelijk onderzoek doe je?

Student: Inspectie, auscultatie, percussie, palpatie. En dan met name dus in het epigastrisch gebied. En koorts meten, bloeddruk, pols. Kijken naar de patiënt zelf: hoe ziet hij eruit? Ziet hij icterisch uit of niet? Kijken naar zijn voedingstoestand. Is het een magere man, of is het gewoon een dikke man?

Docent: Ja. Hij is dik, 140 kilo. Temperatuur van 38,2. Pols van 110 met een normale bloeddruk van 145 over 80.

Student: Dat is wat sneller dan normaal, die pols. Oké, dus 38,2. Dat is subfebriel.

Docent: Geen peritoneale prikkeling. Maar duidelijk pijn in het epigastrisch gebied. Kun je beredeneren, of zeggen wat jouw bedenkingen zijn?

Student: Ja, hij heeft dus duidelijk koliekpijnen. Bewegingsdrang en aanvalsgewijs pijn. Ik zou denken aan bijvoorbeeld galstenen. Of aan — wat minder waarschijnlijk nu — nierstenen. Maar hij heeft dus vooral pijn in het epigastrisch gebied, dus dat is wat minder waarschijnlijk. Het kan een darmobstructie zijn, die koliekpijnen geeft. Maar ik denk dat het toch galstenen zou kunnen zijn.

Docent: Ja, of een gecompliceerde koorts. Na de galstenen kan een pancreatitis ontstaan. Een ontsteking waardoor hij dus de koorts heeft.

Student: Ja.

Docent: En met dit in gedachte, wat wil je verder gaan doen aan onderzoek?

Student: Ik zou beginnen met een echo. Misschien nog…

Docent: Want op de echo voel je aan dat je iets wilt weten. Wat wil je weten van die echo? Een vraag stellen, waar de echo naar kijkt.

Student: Naar de galwegen kijken. Naar de pancreas kijken. Of er infiltraten te zien zijn. Of er verder nog iets te zien is in het galblaasgebied. Ik zou ook nog, denk ik, toch wel een urinetest doen.

Docent: Een urinetest, waarom?

Student: Ja, het zou misschien een effect kunnen zijn van de urinewegen. Dat kun je gewoon even uitsluiten natuurlijk. Dat kun je gewoon met een stick doen.

Docent: Ja, dus die echo vind ik wel goed. Als je een lab prikt, wat wil je weten in het lab?

Student: Hb. Op dit moment voor deze patiënt. Hb. Gamma-GT.

Docent: Wat verwacht je daarvan, of wat wil je onderzoeken?

Student: Het is toch wel eigenlijk handig om dat te zien. De gamma-GT zou bij verhoogd gebruik… CRP weten, voor ondersteuning. Amylase, voor de pancreas.

Docent: Stel nou dat gamma-GT verhoogd is, maar eigenlijk ALAT nog veel meer verhoogd is. Wat zou het dan kunnen zijn?

Student: Aan de lever specifiek zou het misschien bij de intoxicaties serieus kunnen zijn.

Docent: Een hepatitis bijvoorbeeld. Maar goed, we zitten op tien minuten. We hoeven ook niet tot het eind te komen.

Docent: Hoe vond je het om te doen?

Student: Ja, wel leuk.

Docent: Ja, ik vind het sowieso niet zo heel moeilijk. Ja, dat kon ik merken, want ik vind dat je het goed gedaan hebt. Wat ik erg goed vind, is dat je breed differentiaaldiagnostisch denkt. Je denkt ook aan de urinewegen. Nou, dat is heel erg belangrijk. En je zegt ook dat het niet het meest waarschijnlijk is, maar je moet het wel checken. Je denkt aan de pancreatitis, je denkt aan de galwegen. Je had het misschien nog op een andere manier kunnen noemen, maar het is niet het meest waarschijnlijk. Hepatitis, dat is wat belangrijker dan de galblaas, denk ik. Maar goed, het gaat niet alleen om de oplossing. Het gaat ook om alle achterliggende beredeneringen. En je kunt ook, vind ik, aangeven waarom iets waarschijnlijk is of waarom niet, of waarom je dan nog ergens naar vraagt. En daarin mis je wel wat dingetjes. Bij pancreatitis zou ik echt vragen naar uitstraling. Want echt pijn achter in de rug past wel heel erg bij pancreatitis. Of bij pyelonefritis als het meer in de flank zit. Dus dat differentieert nog wel. Dus daarom mis je wat dingen.

Student: Ja.

Docent: Lichamelijk onderzoek doe je ook uitvoerig in alle aspecten. Dus ik ben heel tevreden. Hier en daar laat je wat dingen liggen. Dat valt wel mee. Ik ga een evaluatie schrijven ook. Die kun je vanaf volgende week ophalen bij het secretariaat van ons.

Student: Oh, dat is handig.

Docent: En dan kun je ook kijken wat de feedback was in de voortgang. Volgende week dus, oké? Dat weten ze bij het secretariaat.

Student: Oké, mooi. Dank u wel.

Docent: Tot ziens.

Student: Doei.