H59 – Enkeloedeem: Samenvatting voor STAT

Kernboodschap

Enkeloedeem wordt meestal veroorzaakt door verhoogde hydrostatische druk (veneuze insufficiëntie of hartfalen). Onderscheid pitting vs. non-pitting oedeem en eenzijdig vs. tweezijdig. Bij 65% wordt in de huisartsenpraktijk géén specifieke diagnose gesteld. Hartfalen wordt vaak gemist — actief uitsluiten bij tweezijdig oedeem.

Differentiaaldiagnose

Pitting oedeem (↑ extracellulair volume)

Non-pitting oedeem

• Lymfoedeem: primair (familiair, na puberteit) of secundair (maligniteit, radiotherapie, erysipelas)
• Myxoedeem: hypothyreoïdie of ziekte van Graves (pretibiaal)

A-priorikansen huisartsenpraktijk

Rode vlaggen 🚩

• Eenzijdig, acuut oedeem → DVT uitsluiten
• Dyspneu + oedeem → hartfalen
• Verhoogde CVD → rechtszijdig hartfalen
• Zwangere met oedeem + hypertensie → pre-eclampsie/HELLP
• Eenzijdig lymfoedeem → proximale obstructie (maligniteit)
• Gewichtsverlies + oedeem → maligniteit, levercirrose, nefrotisch syndroom
• Oedeem bij kinderen → zeldzaam, vaak ernstige pathologie

Anamnese

Probleemverheldering

• Waarom komt patiënt? (ongerust, cosmetisch, praktisch, pijn)
• ICE: ideeën, zorgen, verwachtingen

Gerichte vragen

1. Eenzijdig of tweezijdig?
   • Eenzijdig → lokale oorzaak (DVT, CVI, lymfoedeem)
   • Tweezijdig → lokaal óf systemisch
2. Beloop: acuut vs. geleidelijk; intermitterend vs. continu
3. Verdwijnt oedeem ‘s nachts? Ja → capillair evenwicht (veneus/hydrostatisch); Nee → lymfoedeem
4. Bijkomende klachten:
   • Dyspneu d’effort, orthopneu, nycturie, nachtelijk hoesten → hartfalen
   • Zwaar/vermoeid gevoel benen, restless legs, bursting → veneuze insufficiëntie
   • Hoofdpijn, visusklachten, buikpijn bij zwangere → pre-eclampsie
5. Voorgeschiedenis: MI, hypertensie, AP, ritmestoornis, DVT, COPD, maligniteit, schildklier, varices
6. Risicofactoren DVT: recente operatie, immobilisatie, lange reis, maligniteit, oestrogenen
7. Medicatie: Ca-antagonisten, NSAID’s, corticosteroïden, bètablokkers, thiazolidinedionen, oestrogenen
8. Intoxicaties: roken (cardiovasculair), alcohol (cardiomyopathie/cirrose), drop (vochtretentie), i.v. drugs (endocarditis)

Lichamelijk onderzoek

Benen

• Pitting vs. non-pitting: 10 sec. druk → impressie?
  • Pitting: impressie verdwijnt <15 sec → lage osmotische druk; blijft >15 sec → hoge hydrostatische druk
  • Non-pitting: lymfoedeem of myxoedeem
• Teken van Kaposi-Stemmer: geen huidplooi op basis 2e teen → lymfoedeem
• Tekenen CVI: varices, pigmentatie, eczeem, ankle flare, atrophie blanche, ulcus cruris, lipodermatosclerose
• Tekenen DVT: eenzijdig, warm, pijnlijk, uitgezette venen, ≥3 cm kuitomvangverschil

Algemeen onderzoek

• Bloeddruk: hypertensie → hartfalen / pre-eclampsie
• Pols: ritme beoordelen (atriumfibrilleren)
• Ademhalingsfrequentie: verhoogd → hartfalen, COPD, longembolie
• Huid: erythema palmare, spider naevi, icterus → levercirrose

Hoofd/hals

• CVD-bepaling (cruciaal!): verhoogde CVD → rechtszijdig hartfalen (specificiteit 97%)
  • Normale CVD sluit rechtszijdig hartfalen uit, maar niet linkszijdig hartfalen
  • Bij dikke/korte nek niet betrouwbaar → aanvullend onderzoek nodig

Hart/longen

• Auscultatie: tachycardie, S3 (galopritme → ernstig hartfalen, spec. 95%), souffles
• Longauscultatie: posterobasale crepitaties → linksdecompensatie (OR 2,4)
• Percussie: demping → pleuravocht; vergroot hart

Buik

• Ascites: shifting dullness, undulatie
• Hepatomegalie → rechtsdecompensatie of cirrose
• Abdominojugulaire test: 10 sec druk op buik → stijging jugulaire vulling = positief → rechtszijdig hartfalen
• Palpatie: tumoren abdomen/bekken/liezen

Aanvullend onderzoek

Bij verdenking hartfalen

Bij verdenking DVT

• Eerstelijnsbeslisregel (7 items, max 8 punten):
  • Man (+1), oestrogenen (+1), maligniteit (+1), recente OK (+1), geen trauma dat zwelling verklaart (+1), uitgezette venen (+1), kuitomvangverschil ≥3 cm (+2)
  • Score ≤3 → D-dimeer bepalen; normaal → DVT uitgesloten
  • Score ≥4 → direct echodoppler (liefst dezelfde dag; sens/spec 90-100%)

Bij verdenking verlaagde colloïd-osmotische druk

• Serumalbumine (altijd)
• Levertests (γ-GT, AF, ASAT, ALAT) bij hepatogene verdenking
• Creatinine, cholesterol, triglyceriden bij nefrotisch syndroom
• Urineonderzoek: proteïnurie? >3,5 g/24u → nefrotisch syndroom

Bij verdenking schildklier

• TSH, FT4

Bij lymfoedeem

• Lymfescintigrafie, lymfangiografie, CT/MRI (tweedelijns)

Diagnostisch stroomschema (vereenvoudigd)

Dikke voeten/enkels
  ├─ Pitting oedeem?
  │   ├─ Eenzijdig → DVT uitsluiten (beslisregel + D-dimeer/echo)
  │   │              CVI? (varices, pigmentatie)
  │   │              Obstructie? (tumor bekken)
  │   └─ Tweezijdig
  │       ├─ Tekenen CVI zonder cardiale VG → diagnose CVI
  │       ├─ CVD verhoogd → hartfalen (BNP, ECG, echo)
  │       ├─ CVD normaal, geen CVI → lab: albumine, lever, nier, urine
  │       └─ Intermitterend, geen alarmsymptomen → idiopathisch oedeem
  └─ Non-pitting oedeem?
      ├─ Kaposi-Stemmer positief → lymfoedeem
      └─ Pretibiaal → schildklier (TSH)

Behandelplan (hoofdlijnen)

STAT-tips

• Stap 1: Pitting of non-pitting? Eenzijdig of tweezijdig?
• Stap 2: CVD beoordelen bij tweezijdig pitting oedeem → sleutelonderzoek
• Vergeet niet: medicatie-anamnese (Ca-antagonisten, NSAID’s!)
• Valkuil: normale CVD sluit linkszijdig hartfalen niet uit
• Valkuil: bij adipositas is LO minder betrouwbaar → eerder aanvullend onderzoek
• Sens/spec onthouden: verhoogde CVD (sens 10%, spec 97%), S3 (sens 31%, spec 95%), ECG (sens 94%, spec 61%)
• Combinatie oedeem + verhoogde CVD + posterobasale crepitaties → specificiteit 100% voor hartfalen