Examinator-cases — H30 Hartkloppingen
Bron: ../ai-samenvattingen/H30-Hartkloppingen.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H30) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md
Drie examinator-cases hartkloppingen: paroxismale SVT, paroxismaal boezemfibrilleren en erfelijke ventriculaire ritmestoornis — elk met draaiboek, modelredenering en scorehulp.
Casus 1 — De bonkende paniek (gemiddeld)
Profiel: huisartspraktijk · paroxismale SVT (AVNRT) · te snel “paniekstoornis” labelen bij jonge vrouw · bron H30
Draaiboek voor de examinator
- Open met de letterlijke openingszin:
“Een vrouw van 28 komt bij u. Ze krijgt af en toe ineens een ontzettend snel bonkend hart.”
- Aanpak/tijd: ~10 min. Laat kandidaat eerst vrij anamneseren; geef gegevens pas op gerichte vraag vrij.
- Bewust onderbreken: als kandidaat na het horen van “paniek/stress” stopt met cardiaal uitvragen, vraag: “Sluit u hiermee een hartritmestoornis uit?”
- Wat je NIET prijsgeeft: noem zelf nooit “plotseling begin/einde”, “frequentie”, “polyurie” of “paniek” — de kandidaat moet hier actief naar vragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 28 jaar. Sinds een half jaar enkele keren per maand aanvallen van zeer snel hartkloppen. Ze is bang dat er iets ernstigs is. Verder gezond, geen medicatie. Op dit moment geen klachten.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Frequentie tijdens aanval | ”Veel te snel, niet te tellen — gevoel van ruim 180–200.” |
| Regelmaat | ”Volkomen regelmatig, als een snel kloppend ritme.” |
| Begin en einde | ”Begint van het ene op het andere moment, en stopt ook ineens.” |
| Duur | ”Wisselend, enkele minuten tot soms een half uur.” |
| Begeleidende klachten | ”Wat duizelig en benauwd; soms moet ik daarna veel plassen.” |
| Paniek/angst | ”Ja, ik raak in paniek als het gebeurt — ik denk dat ik doodga.” |
| Uitlokkende factoren | ”Niet echt; soms in rust, soms zomaar.” |
| Medicatie/middelen | ”Geen medicijnen. Koffie wel, drugs nee.” |
| Familieanamnese plotse dood | ”Niemand jong overleden of flauwgevallen.” |
| Effect Valsalva/persen | ”Soms stopt het als ik hard pers of mijn adem inhoud.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Bloeddruk (buiten aanval) | 122/76 mmHg |
| Pols | Regulair, 72/min |
| Halsvenen | Geen afwijkingen buiten aanval |
| Auscultatie hart | Geen souffles, geen click |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Rust-ECG (buiten aanval) | Sinusritme, geen WPW-patroon, normaal QT |
| ECG tijdens aanval / event-recorder | Smal-complex regelmatige tachycardie ~190/min, plots begin en einde |
| Lab Hb/TSH/glucose | Niet afwijkend |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD regelmatige SVT, met name paroxismale AVNRT
- Plotseling begin én einde als sleutel (paroxismaal → SVT/VT, niet sinustachycardie)
- Polyurie als aanwijzing richting SVT
- Paniekklachten sluiten cardiale oorzaak NIET uit (67% SVT-patiënten heeft óók paniek)
- ECG buiten aanval normaal sluit ritmestoornis niet uit; ECG/event-recorder tíjdens klachten nodig
- Beleid: vagusstimulatie (Valsalva), zo nodig adenosine, verwijzing voor ablatie
Modelredenering (jouw houvast)
Jonge vrouw, aanvalsgewijs, plotseling begin en einde, volkomen regelmatig, frequentie ~190, polyurie en Valsalva stopt de aanval: dit wijst sterk op AV-nodale re-entry (AVNRT). Paniekklachten zijn aanwezig maar verklaren dit patroon niet — beide positief stellen. ECG of event-recorder tijdens een aanval bevestigt.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Paroxismale AVNRT (SVT) | Meest waarschijnlijk | Plots begin/einde, regulair, zeer snel, polyurie, stopt op Valsalva |
| Paniekstoornis | Bijkomend, niet i.p.v. | Paniek frequent samen met SVT; verklaart frequentie/polyurie niet |
| Sinustachycardie | Onwaarschijnlijk | Zou geleidelijk beginnen/eindigen |
| Boezemfibrilleren | Onwaarschijnlijk | Zou volkomen irregulair zijn |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat frequentie, regelmaat, begin/einde, begeleidende klachten (polyurie/syncope), middelen én familieanamnese uitvraagt / trek af als alleen “paniek/stress” wordt nagevraagd en cardiale uitvraag ontbreekt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als plots begin/einde + regulair + frequentie correct als paroxismale SVT geduid wordt én paniek expliciet niet als uitsluiting cardiaal / trek af als kandidaat direct “paniekstoornis” concludeert.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als Valsalva/adenosine + ablatieverwijzing genoemd én “ECG buiten aanval normaal sluit niet uit” / trek af als beleid ontbreekt of ECG-interpretatie fout.
- Eindscore = As1+As2+As3+1.
- Zwak voorbeeld: anamnese blijft bij stress, concludeert paniekstoornis, geen ECG-plan → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3/10.
- Sterk voorbeeld: volledige anamnese, duidt paroxismale SVT, paniek + SVT beide positief, Valsalva/ablatieplan → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10/10.
Veelgemaakte fouten
- Bij eerste “paniek” stoppen met cardiaal uitvragen.
- Plotseling begin/einde niet uitvragen → sinustachycardie en SVT niet onderscheiden.
- Normaal rust-ECG als bewijs van “niets aan de hand” interpreteren.
- Polyurie en Valsalva-effect negeren als diagnostische clues.
Casus 2 — Het onregelmatige hart met een vergeten signaal (gemiddeld–pittig)
Profiel: huisartspraktijk · paroxismaal boezemfibrilleren · TIA-clue missen, CHA₂DS₂-VASc/anticoagulatie vergeten · bron H30
Draaiboek voor de examinator
- Open met de letterlijke openingszin:
“Een man van 72 vertelt dat zijn hart de laatste weken af en toe raar en onregelmatig tekeergaat.”
- Aanpak/tijd: ~10 min. Geef de TIA in de voorgeschiedenis pas vrij als de kandidaat naar de voorgeschiedenis vraagt — niet spontaan.
- Bewust onderbreken: als kandidaat AF noemt maar het tromboserisico overslaat, vraag: “Wat zijn voor deze patiënt de gevolgen op langere termijn?”
- Wat je NIET prijsgeeft: noem zelf nooit “TIA”, “hypertensie” of “onregelmatig” — alleen op gerichte vraag.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 72 jaar. Sinds enkele weken aanvallen van onregelmatig hartkloppen, enkele keren per week, soms een uur. Komt nu omdat het hem niet bevalt. Op dit moment klachtenvrij.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Regelmaat | ”Helemaal onregelmatig, alle kanten op, geen patroon.” |
| Begin en einde | ”Komt en gaat aanvalsgewijs, vanzelf.” |
| Frequentie | ”Snel, maar moeilijk te zeggen — het is zo wisselend.” |
| Begeleidende klachten | ”Wat moe en kortademig tijdens een aanval, geen flauwvallen.” |
| Voorgeschiedenis | ”Hoge bloeddruk, en een jaar geleden kort verlies van kracht in mijn arm en spraak — het ging na een uur over.” |
| Medicatie | ”Een bloeddrukpil, naam weet ik niet.” |
| Middelen | ”Beetje koffie, geen drugs, weinig alcohol.” |
| Familieanamnese | ”Niemand jong overleden.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Pols (buiten aanval) | Regulair, 78/min |
| Pols (uitgelokt / tijdens aanval) | Volledig irregulair en inaequaal; polsdeficit aanwezig |
| Bloeddruk | 158/92 mmHg |
| Auscultatie hart | Geen souffles |
| Halsvenen | Geen cannon waves |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Rust-ECG (buiten aanval) | Sinusritme, tekenen linkerventrikelhypertrofie |
| 1-kanaals-ECG / event-recorder tijdens aanval | Boezemfibrilleren |
| Lab TSH | Niet afwijkend |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD onregelmatige SVT = paroxismaal boezemfibrilleren (klinisch belangrijkste ritmestoornis)
- Volledig irregulaire + inaequale pols (spec 99% AF), polsdeficit
- TIA in voorgeschiedenis actief uitvragen en herkennen als rode vlag/risicofactor
- AF kan asymptomatisch zijn; eerste presentatie kan een CVA zijn
- Trombo-embolisch risico: CHA₂DS₂-VASc inschatten, indicatie anticoagulantia
- Beleid NHG: ritme-/frequentiecontrole + anticoagulatie ter preventie ischemisch CVA
Modelredenering (jouw houvast)
Oudere man, aanvalsgewijs volkomen onregelmatig, hypertensie, en — cruciaal — een doorgemaakte TIA. Pols tijdens aanval volledig irregulair en inaequaal met polsdeficit past op boezemfibrilleren. Bij ouderen verdubbelt AF-kans per decennium. De TIA + hypertensie + leeftijd verhogen het CHA₂DS₂-VASc-risico fors; anticoagulatie ter CVA-preventie is hier de kern, niet alleen ritmecontrole.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Paroxismaal boezemfibrilleren | Meest waarschijnlijk | Onregelmatig aanvalsgewijs, irregulair+inaequaal, polsdeficit, oudere + hypertensie |
| Extrasystolie | Minder waarschijnlijk | Irregulariteit zou na inspanning verdwijnen; geen aanhoudende aanvallen |
| Boezemflutter/-tachycardie | Mogelijk maar minder | Meestal regelmatiger; ECG nodig |
| Recidief-TIA als hoofdklacht | Niet de huidige klacht | TIA is risicofactor/clue, niet de palpitatieoorzaak |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als regelmaat, begin/einde, begeleidende klachten én voorgeschiedenis (hypertensie + TIA) en medicatie uitgevraagd worden / trek af als de TIA gemist wordt door geen voorgeschiedenis uit te vragen.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als onregelmatige SVT geduid wordt als boezemfibrilleren én de TIA als trombo-embolische rode vlag wordt gekoppeld / trek af als AF wel benoemd wordt maar TIA/CVA-risico niet meegewogen.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als CHA₂DS₂-VASc + anticoagulatie-indicatie + ritme-/frequentiecontrole genoemd / trek af als anticoagulatie niet genoemd wordt.
- Eindscore = As1+As2+As3+1.
- Zwak voorbeeld: mist TIA, noemt AF zonder CVA-risico of anticoagulatie → As1 1, As2 2, As3 0, +1 = 4/10.
- Sterk voorbeeld: volledige anamnese incl. TIA, duidt AF, koppelt CHA₂DS₂-VASc, kiest anticoagulatie + ritmebeleid → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10/10.
Veelgemaakte fouten
- Voorgeschiedenis niet uitvragen → TIA-clue gemist.
- AF herkennen maar uitsluitend op ritmecontrole focussen; anticoagulatie vergeten.
- Normaal rust-ECG buiten aanval als geruststelling interpreteren.
- Leeftijd niet als risicoverhogende factor benoemen (AF verdubbelt per decennium).
Casus 3 — De sporter die mag flauwvallen (pittig)
Profiel: huisartspraktijk · erfelijke ritmestoornis / HCM / lang QT (ventriculair) · alarmsignalen + familieanamnese niet uitvragen, ten onrechte geruststellen · bron H30
Draaiboek voor de examinator
- Open met de letterlijke openingszin:
“Een sportieve man van 24 vraagt of u eens naar zijn hart wilt kijken; hij krijgt soms hartkloppingen tijdens het hardlopen.”
- Aanpak/tijd: ~10 min. Geef (bijna-)syncope bij inspanning en de familieanamnese alléén vrij op gerichte vraag.
- Bewust onderbreken: als kandidaat na “jonge gezonde sporter” wil geruststellen, vraag: “Op grond waarvan stelt u hem gerust?”
- Wat je NIET prijsgeeft: noem zelf nooit “bijna flauwgevallen”, “bij inspanning” of “broer plotseling overleden” — laat de kandidaat dit ontdekken.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 24 jaar, fanatiek hardloper, gezond ogend. Heeft soms tijdens het sporten plots heftig hartkloppen. Komt voor “een keer checken”. Nu geen klachten.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Omstandigheden | ”Altijd tijdens inspanning, bij het hardlopen, nooit in rust.” |
| Begin en einde | ”Komt ineens opzetten tijdens het rennen.” |
| Begeleidende klachten | ”Een keer werd ik zwart voor de ogen en bijna onderuit gegaan tijdens een training.” |
| Frequentie/regelmaat | ”Heel snel, weet niet of het regelmatig is.” |
| Familieanamnese | ”Mijn broer is op zijn 31e plotseling overleden, oorzaak nooit duidelijk geworden.” |
| Medicatie/middelen | ”Niets, geen drugs, geen energiedrankjes.” |
| Eerdere wegrakingen | ”Een keer bijna, verder niet.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Bloeddruk | 124/74 mmHg |
| Pols (rust) | Regulair, 56/min (getraind) |
| Auscultatie hart | Luid systolisch geruis, toenemend bij persen/staan |
| Halsvenen | Geen afwijkingen in rust |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Rust-ECG | Tekenen linkerventrikelhypertrofie; QT-tijd dient beoordeeld |
| Verwijzing cardioloog (echo/EFO) | Aangewezen — niet in 1e lijn af te ronden |
| Lab | Niet bijdragend |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD ventriculaire ritmestoornis / structureel hart: HCM, lang-QT-syndroom, erfelijke ritmestoornis
- Rode vlag: (bijna-)syncope tíjdens inspanning = hemodynamisch significant / alarm
- Rode vlag: familieanamnese plotse hartdood / onverklaarde wegraking <45 jr → erfelijk (HCM, lang QT)
- Inspanning als uitlokkende factor wijst op VT bij structureel hart of lang QT
- Geen geruststelling; spoed-/aandachtsverwijzing cardioloog, geen sportadvies vóór diagnostiek
- ECG buiten aanval normaal sluit erfelijke ritmestoornis niet uit
Modelredenering (jouw houvast)
Jonge sporter, palpitaties uitsluitend bij inspanning, met (bijna-)syncope tijdens training en een broer die <45 jaar plots is overleden: dit is de klassieke alarmconstellatie voor een erfelijke/ventriculaire ritmestoornis (HCM, lang QT). Een luid systolisch geruis dat toeneemt bij persen/staan past op HCM. “Gezonde jonge sporter” mag hier nooit tot geruststelling leiden — juist deze groep loopt risico op plotse hartdood. Verwijzing cardioloog is verplicht.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Erfelijke ritmestoornis / HCM / lang QT | Meest waarschijnlijk | Inspanningsgebonden + (bijna-)syncope + familieanamnese <45 jr + souffle HCM |
| Kamertachycardie | Mogelijk mechanisme | Inspanning + structureel hart → ventriculair, urgentie |
| Sporthart (benigne) | Niet voldoende | Verklaart syncope/familieanamnese niet; mag niet leiden tot geruststelling |
| Paroxismale SVT | Minder waarschijnlijk | Syncope bij inspanning + familieanamnese wijst ventriculair/erfelijk |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als omstandigheden (inspanning), begeleidende klachten (syncope) én familieanamnese plotse dood expliciet uitgevraagd worden / trek af als familieanamnese of syncope niet uitgevraagd wordt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als de alarmconstellatie (inspanning + syncope + familieanamnese <45 jr) als ventriculair/erfelijk geduid wordt en geruststelling expliciet wordt afgewezen / trek af als kandidaat de patiënt geruststelt of de rode vlaggen niet weegt.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als HCM/lang QT genoemd én verwijzing cardioloog + “normaal ECG sluit niet uit” / trek af als beleid blijft bij 1e lijn of geruststelling.
- Eindscore = As1+As2+As3+1.
- Zwak voorbeeld: vraagt familieanamnese niet uit, stelt sporter gerust → As1 1, As2 0, As3 0, +1 = 2/10.
- Sterk voorbeeld: volledige anamnese incl. familieanamnese + inspanningssyncope, duidt erfelijke/ventriculaire stoornis, geen geruststelling, verwijst cardioloog → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10/10.
Veelgemaakte fouten
- Jonge gezonde sporter automatisch geruststellen zonder diagnostiek.
- Familieanamnese plotse hartdood <45 jr niet uitvragen.
- (Bijna-)syncope bij inspanning niet als rode vlag wegen.
- Normaal rust-ECG als uitsluiting van erfelijke ritmestoornis interpreteren.
Casus 4 — Het opgejaagde hart (gemiddeld)
Profiel: huisartspraktijk · hyperthyreoïdie als oorzaak van palpitaties · alleen ECG doen en de schildklier niet uitvragen/testen · bron H30
Draaiboek voor de examinator
- Open met de letterlijke openingszin:
“Een vrouw van 43 komt bij u. Haar hart gaat de laatste maanden snel en bonzend, ook in rust, en ze voelt zich opgejaagd.”
- Aanpak/tijd: ~10 min. Laat kandidaat eerst vrij anamneseren; geef gegevens pas op gerichte vraag vrij.
- Bewust onderbreken: als kandidaat alleen cardiaal (ECG) wil onderzoeken, vraag: “Zoekt u nog naar een oorzaak buiten het hart?”
- Wat je NIET prijsgeeft: noem zelf nooit “afvallen”, “warmte-intolerantie”, “tremor” of “schildklier” — de kandidaat moet hier actief naar vragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 43 jaar. Sinds enkele maanden vrijwel continu snel, bonzend hart, ook in rust, met een opgejaagd gevoel. Komt omdat ze zich er zorgen om maakt. Op dit moment ook klachten.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Frequentie | ”Snel, vaak rond de 100–110, ook als ik niets doe.” |
| Regelmaat / begin en einde | ”Regelmatig snel, geen plots begin of einde — het zit er steeds in.” |
| Begeleidende klachten | ”Soms een overslag; geen flauwvallen of pijn op de borst.” |
| Gewicht en eetlust | ”Een paar kilo afgevallen terwijl ik juist méér eet.” |
| Warmte / transpireren | ”Ik heb het altijd warm en zweet snel, ook als anderen het koud hebben.” |
| Tremor / prikkelbaarheid | ”Mijn handen trillen fijn, ik ben prikkelbaar en slaap slecht.” |
| Ontlasting | ”Vaker dan vroeger, wat zachter.” |
| Oogklachten | ”Mijn ogen voelen wat opgezet/starend aan.” |
| Medicatie / middelen | ”Geen medicijnen, 2 koppen koffie, geen drugs.” |
| Zwangerschap | ”Niet mogelijk, ik heb een spiraal.” |
| Familieanamnese | ”Mijn moeder heeft iets met de schildklier gehad.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Bloeddruk | 138/72 mmHg (ruime polsdruk) |
| Pols | Regulair, snel, ~108/min |
| Handen | Fijnslagige tremor, warme klamme huid |
| Hals | Diffuse symmetrische struma, niet pijnlijk |
| Ogen | Lichte exophthalmie / lid lag |
| Auscultatie hart | Snelle regulaire harttonen, geen souffles |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| TSH (eventueel FT4) | TSH verlaagd, FT4 verhoogd |
| TSH-receptor-antistoffen | Positief (passend bij ziekte van Graves) |
| 12-kanaals-ECG | Sinustachycardie ~108/min, geen AF |
| Lab Hb | Niet afwijkend |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD breed: cardiaal én extracardiaal; palpitaties zijn niet altijd primair cardiaal
- Schildklier actief uitvragen (afvallen bij goede eetlust, warmte-intolerantie, tremor, prikkelbaarheid, frequente defecatie)
- Herkennen van het thyreotoxicose-beeld (struma, tremor, oogtekenen, warme huid)
- Niet alles als angst/stress duiden; organische oorzaak eerst uitsluiten
- TSH aanvragen (verlaagd bij hyperthyreoïdie), niet alleen een ECG
- Beleid: verwijzing internist/endocrinoloog, eventueel bètablokker symptomatisch, behandel de oorzaak
Modelredenering (jouw houvast)
Vrouw van middelbare leeftijd met vrijwel continue tachycardie in rust, gewichtsverlies ondanks goede eetlust, warmte-intolerantie, fijnslagige tremor, prikkelbaarheid en frequente defecatie: dit is een schoolvoorbeeld van thyreotoxicose. Diffuse struma met oogtekenen wijst op de ziekte van Graves. De sinustachycardie is gevolg, niet de primaire ziekte — wie alleen een ECG maakt en de schildklier overslaat, mist de oorzaak. TSH (verlaagd) bevestigt; behandeling van de schildklier herstelt doorgaans het hartritme.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Hyperthyreoïdie (ziekte van Graves) | Meest waarschijnlijk | Afvallen bij goede eetlust, warmte-intolerantie, tremor, struma, oogtekenen, sinustachycardie |
| Sinustachycardie | Gevolg | Regulair, geen abrupt begin/einde; secundair aan thyreotoxicose |
| Boezemfibrilleren | Mogelijk maar minder | Hyperthyreoïdie kan AF luxeren, vooral bij ouderen; pols nu regulair |
| Angst-/paniekstoornis | Onwaarschijnlijk | Verklaart gewichtsverlies bij goede eetlust en warmte-intolerantie niet |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als frequentie/regelmaat én de schildklier-/metabole klachten (gewicht, eetlust, warmte, tremor, defecatie) én middelen/familieanamnese uitgevraagd worden / trek af als uitsluitend cardiaal wordt uitgevraagd en de schildklier wordt overgeslagen.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als het beeld als hyperthyreoïdie/thyreotoxicose geduid wordt én de sinustachycardie als gevolg daarvan / trek af als kandidaat blijft hangen in “primair cardiaal” of “angst”.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als TSH (verlaagd) genoemd wordt én verwijzing internist/endocrinoloog (eventueel bètablokker symptomatisch) / trek af als beleid bij ECG blijft of de schildkliertest ontbreekt.
- Eindscore = As1+As2+As3+1.
- Zwak voorbeeld: vraagt schildklier niet uit, maakt alleen ECG, concludeert “stress” → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3/10.
- Sterk voorbeeld: volledige anamnese incl. schildklier, duidt hyperthyreoïdie, vraagt TSH, verwijst internist + symptomatisch beleid → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10/10.
Veelgemaakte fouten
- Alleen een ECG maken en de schildklier niet uitvragen of testen.
- Het opgejaagde beeld te snel als angst/stress labelen.
- Gewichtsverlies ondanks goede eetlust niet als alarmerend metabool signaal herkennen.
- Bij (oudere) patiënt met nieuwe AF de TSH vergeten.
Casus 5 — Te veel van het goede (gemiddeld)
Profiel: huisartspraktijk · middelen-/medicatie-geïnduceerde benigne palpitaties · genotmiddelen/zelfmedicatie niet uitvragen, doorschieten in cardiologie óf ten onrechte “angst” · bron H30
Draaiboek voor de examinator
- Open met de letterlijke openingszin:
“Een man van 46 vertelt dat zijn hart de laatste weken af en toe snel bonkt en dat hij soms overslagen voelt.”
- Aanpak/tijd: ~10 min. Laat kandidaat eerst vrij anamneseren; geef gegevens pas op gerichte vraag vrij.
- Bewust onderbreken: als kandidaat meteen Holter/echo/verwijzing wil, vraag: “Welke aanwijsbare uitlokkende factoren heeft u eerst nagevraagd?” Als kandidaat alles als angst afdoet, vraag: “Heeft u naar middelen en zelfmedicatie gevraagd?”
- Wat je NIET prijsgeeft: noem zelf nooit “cafeïne”, “energydranken”, “neusspray/pseudo-efedrine” of “alcohol” — de kandidaat moet hier actief naar vragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 46 jaar. Sinds enkele weken af en toe snel bonzend hart met soms overslagen. Maakt zich zorgen over zijn hart. Verder gezond. Op dit moment klachtenvrij.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Regelmaat / overslagen | ”Regelmatig snel, met af en toe een overslag en daarna een krachtige slag.” |
| Begin en einde | ”Geen duidelijk plots begin of einde; komt en gaat door de dag.” |
| Begeleidende klachten | ”Geen duizeligheid, flauwvallen, pijn op de borst of kortademigheid.” |
| Cafeïne | ”5–6 koppen koffie per dag en meerdere energydranken, vooral nu het druk is.” |
| Verkoudheid / zelfmedicatie | ”Ik ben verkouden; gebruik al weken neusspray én tabletten met pseudo-efedrine.” |
| Roken | ”15 sigaretten per dag.” |
| Alcohol | ”In het weekend fors, 8–10 glazen per avond.” |
| Drugs | ”Geen drugs.” |
| Schildklier | ”Niet afgevallen, niet overmatig zweten, geen trillen.” |
| Familieanamnese | ”Niemand jong overleden.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Bloeddruk | 134/84 mmHg |
| Pols | Regulair basisritme ~88/min met af en toe een vroege slag + pauze |
| Pols na 10 kniebuigingen | Overslagen grotendeels verdwenen, regulair |
| Auscultatie hart | Geen souffles, geen click; af en toe vroege slag + krachtiger slag |
| Schildklier | Niet vergroot, geen tremor |
| Halsvenen | Geen cannon waves |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| 12-kanaals-ECG (op indicatie) | Sinusritme met enkele extrasystolen, verder normaal |
| Lab TSH (ter geruststelling) | Niet afwijkend |
| Lab Hb | Niet afwijkend |
Verplicht te benoemen (checklist)
- Genotmiddelen systematisch uitvragen (cafeïne, energydranken, nicotine, alcohol, drugs)
- (Zelf)medicatie uitvragen, m.n. decongestiva/pseudo-efedrine als sympathicomimeticum
- Beeld duiden als benigne extrasystolie/sinustachycardie, stimulantia-geïnduceerd
- Kniebuigingen-test: extrasystolen verdwijnen → onderscheid met AF
- Geen alarmsignalen → terughoudend met aanvullende diagnostiek (geen Holter/echo/verwijzing)
- Beleid: geruststelling + leefstijl-/medicatieadvies (minder cafeïne, stop decongestiva, roken/alcohol), vangnet
Modelredenering (jouw houvast)
Man van middelbare leeftijd, palpitaties sinds weken, zónder alarmsignalen, met een opvallende stapeling van stimulantia: veel cafeïne en energydranken, pseudo-efedrine bij verkoudheid, nicotine en fors weekendalcohol. Het tijdsverband (klachten begonnen toen inname/zelfmedicatie toenam) en het LO (regulair basisritme met extrasystolen die na inspanning verdwijnen) wijzen op benigne, stimulantia-geïnduceerde palpitaties. Hier is de kunst de balans: niet doorschieten in cardiologische diagnostiek, maar ook niet alles als “angst” wegzetten — de aanwijsbare prikkel staat centraal. Beleid is geruststelling plus leefstijl-/medicatieadvies.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Benigne extrasystolie + sinustachycardie (stimulantia) | Meest waarschijnlijk | Stimulantia-stapeling, regulair basisritme, extrasystolen verdwijnen na inspanning, geen alarm |
| Boezemfibrilleren | Onwaarschijnlijk | Geen irregulaire/inaequale pols, geen polsdeficit |
| Hyperthyreoïdie | Onwaarschijnlijk | Geen afvallen/tremor/struma; TSH ter geruststelling normaal |
| Angst-/paniekstoornis | Niet eerste keus | Geen paniekaanvallen/plots begin-einde; aanwijsbare stimulantia verklaren beter |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als regelmaat/begin-einde én genotmiddelen (cafeïne/energydranken/nicotine/alcohol/drugs) én (zelf)medicatie incl. decongestiva uitgevraagd worden / trek af als genotmiddelen of zelfmedicatie niet worden uitgevraagd.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als het beeld als benigne, stimulantia-geïnduceerde palpitaties geduid wordt én AF/hyperthyreoïdie beargumenteerd onwaarschijnlijk gemaakt worden / trek af als kandidaat doorschiet in “ernstig cardiaal” of alles als “angst” bestempelt.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als geruststelling + leefstijl-/medicatieadvies (stop decongestiva, minder cafeïne, roken/alcohol) genoemd én terughoudendheid met diagnostiek bij ontbreken alarmsignalen / trek af als onnodige Holter/echo/verwijzing wordt ingezet of beleid ontbreekt.
- Eindscore = As1+As2+As3+1.
- Zwak voorbeeld: vraagt middelen/zelfmedicatie niet uit, wil meteen Holter + verwijzing → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3/10.
- Sterk voorbeeld: volledige anamnese incl. stimulantia + decongestiva, duidt benigne palpitaties, geruststelling + leefstijladvies, terughoudend met diagnostiek → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10/10.
Veelgemaakte fouten
- Genotmiddelen en zelfmedicatie (pseudo-efedrine) niet uitvragen.
- Doorschieten in uitgebreide cardiologische diagnostiek zonder alarmsignalen (overdiagnostiek, angstinductie).
- Klachten ten onrechte als “angst/stress” wegzetten terwijl er een aanwijsbare prikkel is.
- De kniebuigingen-test (extrasystolen verdwijnen) niet benutten om AF uit te sluiten.