a) Initiële differentiaaldiagnose:

Bij een 28-jarige vrouw met acute buikpijn die verschuift van periumbilicaal naar rechtsonder:

1. Acute appendicitis — klassieke pijnverschuiving van periumbilicaal → ROK
2. Extra-uteriene graviditeit (EUG) — vrouw fertiele leeftijd, altijd overwegen!
3. Ovariumcyste/-torsie — acute onderbuikpijn bij jonge vrouw
4. Pelvic inflammatory disease (PID) — salpingitis/endometritis
5. Urolithiasis — kan flankpijn geven met uitstraling naar ROK/lies
6. Urineweginfectie — veel voorkomend bij vrouwen
7. Gastro-enteritis — frequent, maar meestal ook braken/diarree
8. Diverticulitis — minder waarschijnlijk (28 jaar, en typisch LOK), maar niet uitsluiten
9. Obstipatie — veelvoorkomende oorzaak
10. PDS (prikkelbaredarmsyndroom) — meest voorkomende oorzaak van buikpijn in de huisartsenpraktijk

b) Belangrijke anamnestische vragen:

• Pijn: Aard (koliek vs. continu/scherp)? Lokalisatie en verschuiving? Wanneer begonnen? Verergert bij bewegen/hoesten? Of juist bewegingsdrang?
• GI: Misselijkheid/braken? Eetlust? Defecatie/flatus? Diarree? Bloed bij ontlasting?
• Urologisch: Dysurie? Frequente mictie? Hematurie?
• Gynaecologisch (essentieel!): Wanneer laatste menstruatie? Kans op zwangerschap? Vaginaal bloedverlies? Fluor? Seksueel actief? SOA-risico?
• Algemeen: Koorts? Eerder vergelijkbare klachten? Voorgeschiedenis buikoperaties? Medicatie (NSAID, anticonceptie, antistolling)?

c) Alarmsymptomen:

• Hypotensie of tekenen van shock (bleek, klam, tachycardie)
• Plankharde buik
• Hoge koorts
• Vervoerspijn/hoestpijn (peritoneale prikkeling)
• Vaginaal bloedverlies + positieve zwangerschapstest (EUG!)
• Schouderpijn (diafragmaprikkeling → EUG, galwegen)
• Fecaal braken (darmobstructie)

Valkuilen:

• ⚠️ Bij een jonge vrouw met pijn ROK niet alleen aan appendicitis denken — altijd gynaecologische oorzaken overwegen (EUG, torsie ovarium, PID)
• ⚠️ Patiënte kan zwanger zijn zonder het te weten → zwangerschapstest is essentieel
• ⚠️ PDS is de meest voorkomende oorzaak, maar is een uitsluitingsdiagnose — nooit als eerste aannemen bij acute presentatie

De pijn begon vanmiddag rond 14:00 als een vage, krampende pijn rond de navel. De afgelopen uren is de pijn verschoven naar rechtsonder en is het karakter veranderd: nu continu, scherp, en de pijn wordt erger bij bewegen. Ze ligt het liefst stil. Ze heeft geen zin in eten en heeft eenmaal gebraakt. Geen diarree, de ontlasting was vanmorgen normaal. Ze heeft geen mictiekelachten.

Haar laatste menstruatie was 3 weken geleden, normaal en op tijd. Ze is seksueel actief, gebruikt orale anticonceptie en heeft een vaste partner. Geen abnormale fluor, geen tussentijds bloedverlies.

Ze heeft lichte temperatuurverhoging thuis gemeten (37,8 °C). Geen eerdere buikoperaties. Geen relevante voorgeschiedenis. Ze gebruikt geen andere medicatie dan de pil.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu en welke vragen wil je nog stellen? Leg uit!

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Acute appendicitis ⬆️⬆️ — Sterkste verdenking:

   • Klassieke pijnverschuiving periumbilicaal → ROK (viscerale → pariëtale pijn)
   • Continue, scherpe pijn die verergert bij bewegen = peritoneale prikkeling
   • Anorexie + braken
   • Lichte temperatuurverhoging (37,8 °C past bij 37,5–38,5 range)
   • Stilliggen = peritoneale prikkeling (≠ bewegingsdrang bij koliek)

2. EUG ⬇️ (maar nog niet uitgesloten!) — Menstruatie 3 weken geleden en op tijd, gebruikt OAC. Tóch: OAC is niet 100% betrouwbaar → zwangerschapstest blijft geïndiceerd.

3. Ovariumtorsie → nog mogelijk, maar geen aanwijzingen (geen bekend ovariumcyste, pijn past meer bij appendicitis-patroon)

4. PID ⬇️ — Geen abnormale fluor, geen tussentijds bloedverlies, vaste partner. Bij PID verwacht je meer diffuse onderbuikpijn beiderzijds, niet een verschuiving van boven naar ROK.

5. Gastro-enteritis ⬇️ — Geen diarree, geen waterige/frequente ontlasting, het braken kwam ná de pijn (bij gastro-enteritis verwacht je braken vóór of gelijktijdig met buikpijn)

6. Urolithiasis ⬇️ — Geen koliekpijn, geen bewegingsdrang, geen flankpijn, geen mictiekelachten

7. Obstipatie ⬇️ — Vanmorgen nog normale ontlasting

Redeneerlijn: De combinatie van pijnverschuiving (periumbilicaal → ROK) + continue scherpe pijn + verergering bij bewegen + anorexie + braken + lichte temperatuurverhoging is het klassieke beeld van acute appendicitis. De viscerale pijn (vaag, rond de navel) ontstaat door obstructie van het appendixlumen; de latere pariëtale pijn (scherp, ROK) ontstaat door prikkeling van het peritoneum parietale.

Vervolgvragen:

• Heb je vervoerspijn gehad (pijn bij hobbels in de auto)?
• Doet het pijn als je hoest?
• Is de pijn progressief (steeds erger)?
• Hoe zeker ben je dat je niet zwanger kunt zijn? (heb je de pil correct gebruikt?)

Valkuilen:

• ⚠️ Ondanks normaal lijkende menstruatieanamnese: zwangerschapstest tóch doen bij vrouwen fertiele leeftijd
• ⚠️ Een retrocoecale appendix kan atypische symptomen geven (meer rug-/flankpijn, minder duidelijke peritoneale prikkeling)
• ⚠️ Bij jonge vrouwen wordt in 25–33% van de operaties voor “appendicitis” uiteindelijk een andere diagnose (vaak gynaecologisch) gevonden

Ze bevestigt dat ze onderweg naar de huisartsenpost bij elke hobbel in de weg pijn had (vervoerspijn). Als ze hoest doet haar buik rechtsonder zeer. De pijn is de afgelopen uren erger geworden. Ze heeft de pil correct gebruikt, maar begrijpt dat een test gedaan wordt.

Vraag 3: Welk lichamelijk onderzoek moet je doen en waarom?

Lichamelijk onderzoek, systematisch:

1. Algemene indruk

   • Hoe ziek ziet de patiënte eruit? Stilliggen vs. bewegingsdrang?
   • Bleekheid, transpireren, bewustzijn → inschatten of er shock dreigt

2. Vitale functies

   • Pols, bloeddruk, temperatuur (bij voorkeur rectaal), ademfrequentie, saturatie
   • Waarom: uitsluiten shock, objectiveren koorts

3. Buikonderzoek (IAPP):

   • Inspectie: operatielittekens (adhesies), opgezette buik, zichtbare peristaltiek, adembewegingen buikwand (opgeheven = peritoneale prikkeling), zwelling liezen
   • Auscultatie: peristaltiek aanwezig? (stille buik = paralytische ileus; hoog klinkend = obstructieve ileus). Bij appendicitis verwacht je eventueel verminderde peristaltiek.
   • Percussie: percussiepijn ROK? Opgeheven leverdemping? (perforatie). Waarom: percussiepijn is een teken van peritoneale prikkeling.
   • Palpatie:
     • Drukpijn punt van McBurney (tussen navel en SIAS rechts) → specifiek voor appendicitis
     • Défense musculaire (onwillekeurig spierverzet) → peritoneale prikkeling
     • Loslaatpijn / teken van Blumberg (contralaterale loslaatpijn) → peritoneale prikkeling. Let op: alleen bij twijfel, is erg pijnlijk
     • Psoasfenomeen (buigen rechterbeen tegen weerstand → pijn ROK) → specifiek voor appendicitis
     • Teken van Carnett (pijn bij aanspannen buikspieren → buikwandoorzaak)
     • Palpatie liezen (hernia uitsluiten)

4. Slagpijn nierloges — Waarom: pyelonefritis uitsluiten

5. Vaginaal toucher + speculumonderzoek — Waarom: bij vrouw fertiele leeftijd met ROK-pijn essentieel om gynaecologische oorzaken uit te sluiten:

   • Slingerpijn → PID, EUG
   • Pijnlijke zwelling naast uterus → adnexpathologie (torsie, cyste)
   • Fluor uit cervixmond → endometritis/PID

6. Rectaal toucher — Waarom: opdrukpijn rechts past bij appendicitis; kan infiltraat voelen

Redeneerlijnen:

• Vervoerspijn + hoestpijn + progressie + stilliggen = sterke aanwijzingen voor peritoneale prikkeling → bij LO zoek je bevestiging hiervan
• Bij een jonge vrouw met pijn ROK moet je áltijd gynaecologisch onderzoek doen, ook als appendicitis het meest waarschijnlijk is

Valkuilen:

• ⚠️ Défense musculaire onderscheiden van willekeurig spierverzet: palpeer voorzichtig, knieën gebogen
• ⚠️ Loslaatpijn niet uitvoeren als er al duidelijke drukpijn + défense is — onnodig pijnlijk en voegt niets toe
• ⚠️ Vergeet de liezen niet te inspecteren (ingeklemde hernia femoralis bij vrouwen!)

Bij lichamelijk onderzoek zie je een ziek ogende vrouw die stil op de onderzoeksbank ligt. Ze vermijdt bewegingen.

• Vitale functies: pols 96/min regulair, RR 118/72 mmHg, temperatuur 38,1 °C (rectaal), ademfrequentie 18/min, saturatie 98%.
• Inspectie buik: geen littekens, geen opgezette buik, verminderde adembewegingen rechts van de buikwand. Bij hoesten geeft ze pijn rechtsonder aan.
• Auscultatie: verminderde peristaltiek.
• Percussie: pijnlijk in ROK, leverdemping intact.
• Palpatie: duidelijke drukpijn punt van McBurney, défense musculaire rechteronderbuik. Geen palpabele weerstanden. Psoasfenomeen positief rechts. Geen zwelling liezen.
• Nierloge: geen slagpijn.
• Vaginaal toucher: geen slingerpijn, geen pijnlijke zwellingen naast uterus, geen abnormale fluor.
• Zwangerschapstest: negatief.

Vraag 4: Wat is nu je differentiaaldiagnose? Leg uit. Welk aanvullend onderzoek wil je doen en wat is je beleid?

Definitieve differentiaaldiagnose:

1. Acute appendicitis ⬆️⬆️⬆️ — Meest waarschijnlijke diagnose:

   • Klassieke pijnverschuiving (periumbilicaal → ROK)
   • Duidelijke peritoneale prikkeling: stilliggen, vervoerspijn, hoestpijn, percussiepijn ROK, drukpijn McBurney, défense musculaire, psoasfenomeen positief
   • Lichte koorts (38,1 °C — past bij 37,5–38,5 range van appendicitis)
   • Anorexie + braken
   • Verminderde adembewegingen buikwand rechts
   • Verminderde peristaltiek (lokale paralytische ileus)
   • Tachycardie (96/min) — past bij inflammatie/pijn

2. EUG ⬇️⬇️ — Zwangerschapstest negatief → nagenoeg uitgesloten

3. Ovariumtorsie/-cyste ⬇️⬇️ — VT normaal, geen pijnlijke zwelling naast uterus

4. PID ⬇️⬇️ — Geen slingerpijn, geen fluor, VT normaal

5. Pyelonefritis ⬇️⬇️ — Geen slagpijn nierloges, geen mictiekelachten

Redeneerlijnen:

• Pijnverschuiving + McBurney-drukpijn + défense musculaire + psoasfenomeen = sterk positief voor appendicitis (McBurney en défense zijn de meest specifieke bevindingen)
• Negatieve zwangerschapstest sluit EUG uit → groot deel van de gynaecologische DD valt weg
• Normaal VT maakt PID en ovariumtorsie zeer onwaarschijnlijk
• De verminderde peristaltiek + défense wijst op lokale peritonitis

Aanvullend onderzoek:

• Urineonderzoek (stick/sediment) — routine bij acute buik; uitsluiten atypische UWI; let op: retrocoecale appendicitis kan leukocyturie geven
• Lab: CRP + leukocyten — verwacht verhoogd bij appendicitis; bij twijfel helpen ze de diagnose te ondersteunen
• Echografie abdomen — kan appendicitis bevestigen (verdikte appendix, vrij vocht); kan ook alternatieve diagnose aan het licht brengen (ovariumpathologie)
• Bij onduidelijke echo → CT-abdomen (meest sensitieve beeldvorming)

Beleid:

• Spoedverwijzing naar chirurg/SEH — Er zijn duidelijke tekenen van peritoneale prikkeling in combinatie met het klassieke klinische beeld van appendicitis → dit is een “acute buik” die een spoedige medische beslissing vereist
• Pijnstilling mag gegeven worden (opioïd of NSAID) — dit beïnvloedt de beoordeling niet negatief
• In het ziekenhuis: bevestiging met lab + beeldvorming → waarschijnlijk (laparoscopische) appendectomie
• Niet afwachtend beleid: bij duidelijke peritoneale prikkeling is verwijzing geïndiceerd; afwachten vergroot het risico op perforatie

Valkuilen:

• ⚠️ Een “negatieve” laparotomie komt voor — bij jonge vrouwen wordt in 25–33% bij operatie voor appendicitis een andere oorzaak gevonden. Dit is acceptabel: te scherp selecteren is riskanter dan een “onnodige” verwijzing.
• ⚠️ Lab kan in een vroeg stadium nog normaal zijn — normale waarden sluiten appendicitis niet uit
• ⚠️ Bij een retrocoecale appendix kunnen de symptomen atypischer zijn: meer rugpijn, minder défense. Wees hierop bedacht als het beeld niet helemaal klopt.
• ⚠️ Vergeet niet: 85–90% van de diagnosen bij acute buikpijn wordt gesteld op anamnese + LO. Aanvullend onderzoek bevestigt, maar vervangt de klinische beoordeling niet.

a) Initiële differentiaaldiagnose:

Bij een vrouw van middelbare leeftijd met acute pijn rechtsboven in de buik na een vette maaltijd:

1. Galsteenkoliek (cholecystolithiasis) — aanvalsgewijze pijn rechterbovenbuik, uitgelokt door vet eten
2. Acute cholecystitis — ontsteking galblaas; continue pijn + koorts + lokale peritoneale prikkeling
3. Choledocholithiasis / cholangitis — steen in ductus choledochus; let op icterus, koorts + koude rillingen
4. Ulcus pepticum / maagklachten — epigastrische pijn, relatie met eten
5. Acute pancreatitis — bovenbuikpijn met uitstraling naar rug (galstenen zijn een belangrijke oorzaak)
6. Acute hepatitis — pijn rechtsboven, misselijkheid
7. Rechtszijdige pyelonefritis / urolithiasis — flank-/rugpijn
8. Referred pain: onderwandinfarct of pneumonie rechtsbasaal kan zich als bovenbuikpijn presenteren

b) Belangrijke anamnestische vragen:

• Pijn: Aard (koliek/aanvalsgewijs vs. continu)? Lokalisatie? Uitstraling (rug, rechterschouderblad)? Bewegingsdrang of stilliggen? Hoe lang duren de aanvallen?
• Relatie met voeding: Begon de pijn na (vet) eten? Eerdere vergelijkbare aanvallen na maaltijden?
• GI: Misselijkheid/braken? Eetlust? Ontkleurde ontlasting? Donkere urine? (galwegobstructie)
• Ontsteking: Koorts? Koude rillingen? Geelzucht (icterus, gele ogen)?
• Voorgeschiedenis: Eerdere galstenen/galaanvallen bekend? Buikoperaties? Risicofactoren (overgewicht, vrouw, fertiel, familie)?
• Cardiopulmonaal/algemeen: Pijn op de borst, kortademigheid? Medicatie (NSAID’s → ulcus)? Alcohol (pancreatitis, hepatitis)?

c) Alarmsymptomen:

• Hoge koorts met koude rillingen (cholangitis/sepsis)
• Icterus (galwegobstructie)
• Tekenen van peritoneale prikkeling (continue pijn, stilliggen, défense)
• Hypotensie/shock, ziek-zijn
• Pijn op de borst, kortademigheid, transpireren (referred pain bij hartinfarct)

Redeneerlijnen:

• Pijn rechtsboven + provocatie door vet eten + uitstraling naar de rug/rechterschouderblad wijst sterk richting galwegpathologie. De relatie met voeding is hier de sleutel.
• Het onderscheid galsteenkoliek vs. cholecystitis hangt af van koorts en het beloop: koliek = aanvalsgewijs en koortsvrij; cholecystitis = continue pijn + koorts + ontsteking.

Valkuilen:

• ⚠️ Pijn rechtsboven niet zomaar als “maagklachten/dyspepsie” afdoen — de relatie met vet eten en uitstraling naar het schouderblad pleiten voor galwegen, niet voor maagzuur.
• ⚠️ Niet vergeten naar icterus, ontkleurde ontlasting en donkere urine te vragen → galwegobstructie/cholangitis is een spoedbeeld.
• ⚠️ Bovenbuikpijn kan referred pijn zijn van een onderwandinfarct — overweeg dit bij risicopatiënten.

Bij navraag blijkt ze dit al vaker te hebben gehad: de afgelopen maanden enkele keren een aanval van pijn rechtsboven, telkens na een vette maaltijd, die na een paar uur weer wegtrok. Toen was ze er verder niet ziek van. Nu is het anders: de pijn is begonnen na het eten maar zakt niet weg — hij is nu al enkele uren continu aanwezig en straalt door naar haar rechterschouderblad. Ze ligt het liefst stil; bewegen doet pijn. Ze voelt zich nu echt ziek en heeft het koud gehad (rillerig). De urine en ontlasting zien er normaal uit, ze is niet geel.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu en welke vragen/observaties zijn nu belangrijk? Leg uit!

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Acute cholecystitis ⬆️⬆️ — Sterkste verdenking:

   • Voorgeschiedenis van typische galsteenaanvallen (aanvalsgewijs, na vet eten, koortsvrij)
   • Nú een veranderd beloop: continue pijn die niet meer wegtrekt (≠ koliek)
   • Koorts/rillerigheid + ziek-zijn = ontsteking
   • Uitstraling naar rechterschouderblad (diafragmaprikkeling, C4)
   • Stilliggen, pijn bij bewegen = (lokale) peritoneale prikkeling

2. Galsteenkoliek ⬇️ — Past bij de eerdere episodes, maar verklaart het huidige beeld (continu + koorts) onvoldoende: koliek is per definitie aanvalsgewijs en koortsvrij.

3. Choledocholithiasis / cholangitis ⬇️ (alert blijven) — Geen icterus, normale urine/ontlasting → galwegobstructie nu onwaarschijnlijk, maar koude rillingen blijven een waarschuwing.

4. Acute pancreatitis → mogelijk (galstenen zijn een oorzaak), maar de uitstraling is naar de schouder/rug-rechts, niet de klassieke band naar de rug; afwegen.

5. Ulcus / maagklachten ⬇️ — Verklaart koorts en schouderbladuitstraling niet.

Redeneerlijn: De omslag van aanvalsgewijze, koortsvrije pijn (koliek) naar continue pijn mét koorts en ziek-zijn is het kantelpunt: een galsteen die de galblaas blijft obstrueren leidt tot ontsteking (cholecystitis). De uitstraling naar het rechterschouderblad past bij prikkeling van het diafragma. Dit beeld vraagt om objectivering van ontsteking en lokale peritoneale prikkeling bij LO.

Vervolgvragen/observaties:

• Hoe hoog is de koorts (objectiveren)?
• Is er écht geen geelverkleuring van huid/oogwit?
• Hoe ziek oogt ze, zijn er tekenen van shock?
• Bestaat er drukpijn rechtsboven, en stopt ze met inademen bij palpatie (teken van Murphy)?

Valkuilen:

• ⚠️ De overgang koliek → cholecystitis missen: het is verleidelijk te denken “weer een galaanval”, terwijl koorts + continue pijn op ontsteking wijzen.
• ⚠️ Cholangitis niet over het hoofd zien: blijf alert op de trias koorts + icterus + pijn rechtsboven (trias van Charcot).

Je besluit haar te onderzoeken (visite of op de post).

Vraag 3: Welk lichamelijk en aanvullend onderzoek wil je doen en waarom?

Lichamelijk onderzoek, systematisch:

1. Algemene indruk — hoe ziek? Stilliggen vs. bewegingsdrang? Icterus (huid/sclerae)?
2. Vitale functies — pols, bloeddruk, temperatuur (objectiveren koorts), ademfrequentie, saturatie. Waarom: uitsluiten shock/sepsis, objectiveren koorts.
3. Buikonderzoek (IAPP):
   • Inspectie: littekens, opgezette buik, adembewegingen buikwand
   • Auscultatie: peristaltiek aanwezig?
   • Percussie: percussiepijn rechtsboven (peritoneale prikkeling)
   • Palpatie:
     • Drukpijn rechterbovenbuik
     • Teken van Murphy: palpeer onder de rechter ribbenboog en laat inademen → de patiënte stopt abrupt met inademen door de pijn = positief, past bij cholecystitis
     • Voelbare week-elastische weerstand rechtsboven? → cholecystitis-/galblaasinfiltraat
     • Défense musculaire → peritoneale prikkeling
4. Slagpijn nierloges — Waarom: rechtszijdige pyelonefritis/steen uitsluiten
5. Hart/longen op indicatie — referred pain (infarct, pneumonie rechtsbasaal) uitsluiten

Aanvullend onderzoek:

• Lab: CRP + leukocyten (ontsteking → cholecystitis), leverenzymen + bilirubine (galwegobstructie/cholangitis onderscheiden), amylase/lipase (pancreatitis); eventueel Hb/kreatinine
• Echografie bovenbuik — eerste keus: toont galstenen, een verdikte/oedemateuze galblaaswand en vrij vocht; bevestigt cholecystitis (echo voor galstenen sens ~81%, spec ~83%)
• Urineonderzoek — routine bij acute buik (UWI/steen)

Redeneerlijnen:

• Een positief teken van Murphy + drukpijn rechtsboven + koorts + ontstekingswaarden ondersteunt acute cholecystitis.
• Leverenzymen/bilirubine onderscheiden ongecompliceerd galsteenlijden van galwegobstructie/cholangitis (verhoogd bilirubine, icterus).
• Echo is de eerste keus bij verdenking galwegpathologie — niet de X-BOZ (toont slechts ~15% van galstenen).

Valkuilen:

• ⚠️ Teken van Murphy vergeten af te nemen — het is een gerichte, eenvoudige test voor cholecystitis.
• ⚠️ Bij ouderen/diabeten/afweerstoornis kan cholecystitis symptoomarm en koortsarm verlopen — een geruststellend beeld misleidt.

Bij onderzoek zie je een matig zieke vrouw die stil ligt.

• Vitale functies: pols 92/min, RR 130/80 mmHg, temperatuur 38,4 °C, saturatie 98%. Geen icterus.
• Buik: geen littekens, normale tot iets verminderde peristaltiek. Duidelijke drukpijn rechtsboven, teken van Murphy positief, geen défense elders, geen palpabele pulserende massa.
• Nierloge: geen slagpijn.
• Lab (na inzending/verwijzing bekend): verhoogde CRP en leukocyten; leverenzymen en bilirubine niet of nauwelijks verhoogd.
• Echografie: galstenen in de galblaas met een verdikte, oedemateuze galblaaswand.

Vraag 4: Wat is je diagnose en wat is je beleid? Leg uit.

Diagnose:

1. Acute cholecystitis ⬆️⬆️⬆️ — Bevestigd beeld:

   • Galstenen + verdikte galblaaswand op echo
   • Koorts (38,4 °C) + verhoogde CRP/leukocyten = ontsteking
   • Positief teken van Murphy + drukpijn rechtsboven = lokale peritoneale prikkeling galblaas
   • Typische voorgeschiedenis van galsteenaanvallen, nu omgeslagen naar continue pijn

2. Choledocholithiasis/cholangitis ⬇️⬇️ — Bilirubine/leverenzymen normaal, geen icterus → galwegobstructie onwaarschijnlijk

3. Galsteenkoliek (ongecompliceerd) ⬇️⬇️ — Koorts + ontstekingswaarden + wandverdikking passen niet bij een eenvoudige koliek

Redeneerlijnen:

• De combinatie galstenen + galblaaswandverdikking + ontstekingswaarden + positief teken van Murphy is diagnostisch voor acute cholecystitis.
• Normale leverenzymen/bilirubine pleiten tegen een steen in de galwegen (choledocholithiasis) → geen cholangitis.

Beleid:

• Verwijzing naar de chirurg/SEH — acute cholecystitis is in principe een chirurgische aandoening; in het ziekenhuis vindt verdere beoordeling plaats. Behandeling bestaat doorgaans uit opname, antibiotica en (vaak vroege) laparoscopische cholecystectomie.
• Pijnstilling mag gegeven worden (NSAID of opioïd) en stelt verwijzing niet uit.
• Bij een ongecompliceerde galsteenkoliek zónder ontsteking zou het beleid anders zijn (pijnstilling, electieve verwijzing voor cholecystectomie bij recidiverende klachten) — het onderscheid bepaalt de urgentie.
• Blijf alert op verslechtering richting cholangitis/sepsis (koorts + icterus + koude rillingen → spoed).

Valkuilen:

• ⚠️ Cholecystitis behandelen als “gewoon weer een galaanval” en naar huis sturen — de koorts + ontstekingswaarden maken het een ontsteking die behandeling behoeft.
• ⚠️ Bij ouderen/diabeten kan het beeld mild ogen terwijl de galblaas toch ontstoken (zelfs gangreneus) is — niet onderschatten.
• ⚠️ Een normaal bilirubine sluit galwegobstructie grotendeels uit, maar bij twijfel of verslechtering opnieuw beoordelen.

a) Initiële differentiaaldiagnose:

Bij een oudere man met subacute pijn links onder in de buik + koorts:

1. Acute diverticulitis — pijn linksonder + koorts bij oudere is het klassieke beeld
2. Colorectaal carcinoom — bij ouderen altijd meewegen (veranderd defecatiepatroon, bloedverlies, gewichtsverlies)
3. Obstipatie — veelvoorkomend bij ouderen, kan acuut presenteren
4. Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) — krampende onderbuikpijn, maar uitsluitingsdiagnose en koorts hoort er niet bij
5. Urineweginfectie / urolithiasis — onderbuik-/flankpijn
6. Ischemische colitis / mesenteriale ischemie — bij oudere/vasculaire patiënt, kan ernstig zijn
7. Ingeklemde hernia — lokale pijn lies links

b) Belangrijke anamnestische vragen:

• Pijn: Aard (continu/scherp vs. krampend)? Lokalisatie precies linksonder? Tijdsbeloop (dagen)? Bewegen/hoesten pijnlijk?
• Ontsteking: Koorts (objectief gemeten)? Koude rillingen? Ziek-zijn?
• Defecatie: Veranderd patroon (obstipatie en/of diarree)? Bloed of slijm bij de ontlasting? Loze aandrang?
• Alarm/maligniteit: Gewichtsverlies, moeheid, anemie? Eerdere darmklachten? Familie met darmkanker?
• Voorgeschiedenis: Eerdere diverticulitis-episodes? Bekende diverticulose? Buikoperaties? Vaatlijden? Medicatie (NSAID, antistolling)?
• Urologisch: Mictieklachten, hematurie?

c) Alarmsymptomen:

• Tekenen van peritoneale prikkeling (continue pijn, stilliggen, défense, loslaatpijn) → gecompliceerde diverticulitis/perforatie
• Hoge koorts, koude rillingen, ziek-zijn (abces/sepsis)
• Hypotensie/shock
• Uitblijven van flatus/ontlasting + opgezette buik (ileus)
• Rectaal bloedverlies (carcinoom, ischemische colitis)
• Onverklaard gewichtsverlies/anemie (maligniteit)

Redeneerlijnen:

• Bij een oudere met pijn linksonder + koorts staat diverticulitis bovenaan, maar bij ouderen moet je breed en serieus denken (carcinoom, ischemie, ileus).
• Koorts past niet bij PDS of ongecompliceerde obstipatie → een ontstekings-/ernstige oorzaak wordt waarschijnlijker.

Valkuilen:

• ⚠️ Koorts en tekenen van peritoneale prikkeling niet uitvragen → onderscheid ongecompliceerde vs. gecompliceerde diverticulitis missen.
• ⚠️ Een colorectaal carcinoom niet meewegen bij een oudere met veranderd defecatiepatroon — vraag naar bloedverlies, gewichtsverlies, anemie.
• ⚠️ Linkszijdige onderbuikpijn bij oudere te snel als “obstipatie” of “spastische darm” afdoen.

De pijn is twee dagen geleden geleidelijk begonnen en steeds erger geworden; hij zit constant links onder in de buik, scherp en goed aan te wijzen. Hij heeft thuis koorts gemeten (38,3 °C) en voelt zich beroerd. Zijn ontlasting is de laatste dagen veranderd: afwisselend wat obstipatie en dan weer wat brijige ontlasting. Hij ziet geen bloed bij de ontlasting. Geen gewichtsverlies, geen mictieklachten. Hij weet dat er ooit “uitstulpinkjes in de darm” zijn gezien bij een eerder onderzoek.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu en welke vragen/observaties zijn nu belangrijk? Leg uit!

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Acute diverticulitis ⬆️⬆️ — Sterkste verdenking:

   • Oudere patiënt + continue, goed gelokaliseerde pijn links onder
   • Koorts (38,3 °C) + ziek-zijn = ontsteking
   • Veranderd defecatiepatroon (obstipatie ± brijige ontlasting)
   • Bekende diverticulose (“uitstulpinkjes”) in de voorgeschiedenis
   • Beloop over dagen (past bij ontsteking van het colon, traag prikkelend)

2. Colorectaal carcinoom ⬇️ (blijft op de lijst) — Geen bloedverlies, geen gewichtsverlies, maar bij ouderen niet uit te sluiten; een diverticulitis kan een onderliggend carcinoom maskeren.

3. Obstipatie ⬇️ — Verklaart de koorts niet.

4. PDS ⬇️⬇️ — Koorts en acute presentatie passen niet; bovendien uitsluitingsdiagnose.

5. Ischemische colitis → mogelijk bij oudere/vaatpatiënt, maar meestal met (bloederige) diarree; minder waarschijnlijk zonder bloedverlies.

Redeneerlijn: Continue, scherp gelokaliseerde pijn links onder + koorts + bekende diverticulose bij een oudere is het klassieke beeld van acute diverticulitis (ontsteking van een of meer divertikels in het sigmoïd). De kern is nu: is dit een ongecompliceerde diverticulitis (expectatief te behandelen) of zijn er tekenen van complicatie (perforatie, abces, ileus, peritoneale prikkeling)? Daarnaast moet je het carcinoom in het achterhoofd houden.

Vervolgvragen/observaties:

• Tekenen van peritoneale prikkeling (pijn bij bewegen/hoesten, stilliggen)?
• Uitblijven van flatus/ontlasting, opgezette buik (ileus)?
• Hoe hoog is de koorts, hoe ziek oogt hij (sepsis)?
• Eerdere diverticulitis-episodes en hoe die verliepen?

Valkuilen:

• ⚠️ Bij de diagnose diverticulitis blijven hangen zonder het carcinoom mee te wegen — zeker bij een eerste episode hoort later (na herstel) coloscopie om een maligniteit uit te sluiten.
• ⚠️ De ernst onderschatten: peritoneale prikkeling en hoge koorts onderscheiden gecompliceerde van ongecompliceerde diverticulitis en bepalen het beleid.

Vraag 3: Welk lichamelijk en aanvullend onderzoek wil je doen en waarom?

Lichamelijk onderzoek, systematisch:

1. Algemene indruk — hoe ziek? Stilliggen vs. bewegingsdrang?
2. Vitale functies — pols, bloeddruk, temperatuur, ademfrequentie. Waarom: objectiveren koorts, uitsluiten shock/sepsis.
3. Buikonderzoek (IAPP):
   • Inspectie: littekens, opgezette buik (ileus)
   • Auscultatie: peristaltiek (stille buik = paralytische ileus; hoogklinkend = obstructie)
   • Percussie: percussiepijn linksonder (peritoneale prikkeling)
   • Palpatie:
     • Drukpijn links onder (LLQ)
     • Week-elastische pijnlijke weerstand linksonder? → diverticulitis-infiltraat
     • Défense musculaire / loslaatpijn → peritoneale prikkeling (gecompliceerd)
     • Hernia-uittreedplaatsen palperen
4. Rectaal toucher — op indicatie: linkszijdige weerstand, rectaal bloedverlies, verdenking carcinoom
5. Slagpijn nierloges — UWI/steen uitsluiten

Aanvullend onderzoek:

• Lab: CRP + leukocyten — verhoogd bij diverticulitis; CRP helpt ongecompliceerd vs. gecompliceerd differentiëren. Eventueel Hb (bloedverlies/anemie → carcinoom), kreatinine
• Urineonderzoek — routine bij acute buik (UWI/steen, blaasprikkeling)
• Beeldvorming op indicatie: echo of CT-abdomen bij twijfel of verdenking complicatie (abces, perforatie, infiltraat) → meestal in de tweede lijn

Redeneerlijnen:

• Drukpijn LLQ + koorts + verhoogd CRP/leukocyten ondersteunt acute diverticulitis.
• CRP en kliniek (peritoneale prikkeling, ileus) sturen het onderscheid ongecompliceerd vs. gecompliceerd → bepalend voor expectatief beleid of verwijzing.
• Beeldvorming is niet altijd nodig bij een typisch beeld zonder alarmsymptomen, maar bevestigt en sluit complicaties uit bij twijfel.

Valkuilen:

• ⚠️ Peritoneale prikkeling niet gericht onderzoeken → een gecompliceerde diverticulitis (perforatie) missen.
• ⚠️ Rectaal toucher en bloedverlies-anamnese overslaan → carcinoom over het hoofd zien.

Bij onderzoek zie je een matig zieke man.

• Vitale functies: pols 88/min, RR 140/85 mmHg, temperatuur 38,2 °C, ademfrequentie normaal.
• Buik: niet opgezet, normale peristaltiek. Duidelijke drukpijn links onder in de buik, géén défense musculaire, géén loslaatpijn, geen palpabele weerstand. Geen hernia.
• Rectaal toucher: geen weerstand, geen bloed aan de handschoen.
• Lab: verhoogd CRP en lichte leukocytose. Hb normaal.
• Urine: geen afwijkingen.

Vraag 4: Wat is je diagnose en wat is je beleid? Wanneer zou je verwijzen?

Diagnose:

1. Acute (ongecompliceerde) diverticulitis ⬆️⬆️⬆️:

   • Oudere + continue drukpijn links onder + koorts + verhoogd CRP/leukocyten + bekende diverticulose
   • Géén tekenen van peritoneale prikkeling (geen défense, geen loslaatpijn), geen ileus, geen palpabele massa → ongecompliceerd
   • Geen rectaal bloedverlies, normaal Hb → op dit moment geen aanwijzing voor carcinoom

2. Gecompliceerde diverticulitis ⬇️⬇️ — Geen peritoneale prikkeling, niet ziek-shockerend → nu onwaarschijnlijk

3. Colorectaal carcinoom ⬇️ — Niet acuut waarschijnlijk, maar moet later (na herstel) worden uitgesloten met coloscopie

Redeneerlijnen:

• Het beeld past bij een ongecompliceerde acute diverticulitis: lokale ontsteking zonder tekenen van perforatie, abces of ileus.
• De afwezigheid van peritoneale prikkeling en alarmsymptomen rechtvaardigt een expectatief beleid in de eerste lijn met controle.

Beleid (conform NHG, expectatief):

• Expectatief / afwachtend beleid: bij ongecompliceerde diverticulitis volstaat meestal pijnstilling (bijv. paracetamol; NSAID’s terughoudend) en uitleg; antibiotica zijn bij een ongecompliceerd beeld doorgaans niet nodig.
• Controle / vinger aan de pols: instructie om bij verergering (toenemende pijn, hoge koorts, braken, opgezette buik, niet opknappen binnen enkele dagen) terug te komen; actieve herbeoordeling.
• Verwijzen bij: tekenen van peritoneale prikkeling/peritonitis, hoge koorts/sepsis, ileus, verdenking abces of perforatie, of als de patiënt onvoldoende opknapt → spoedverwijzing chirurg/SEH.
• Na herstel: bij een eerste episode coloscopie overwegen om een onderliggend colorectaal carcinoom uit te sluiten.

Valkuilen:

• ⚠️ Antibiotica routinematig voorschrijven bij ongecompliceerde diverticulitis — bij een ongecompliceerd beeld is dat doorgaans niet nodig; volg het lokale/NHG-beleid.
• ⚠️ Geen veiligheidsinstructies/controle afspreken — diverticulitis kan alsnog compliceren; de patiënt moet weten wanneer terug te komen.
• ⚠️ Vergeten een carcinoom uit te sluiten na herstel (coloscopie bij eerste episode).
• ⚠️ Peritoneale prikkeling onderschatten bij ouderen, die symptoomarm kunnen presenteren.