Examinator-cases — H59 Perifeer oedeem / enkeloedeem
Bron: ../ai-samenvattingen/H59-Enkeloedeem.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H59) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md
Drie oefencases voor de STAT Klinisch Redeneren-station rond perifeer oedeem: hartfalen (gemist), DVT (beslisregel) en medicamenteus/nefrotisch oedeem (anamnese + urine).
Casus 1 — Dikke benen en kortademig (basis–gemiddeld)
Profiel: huisartsenpraktijk · doeldiagnose decompensatio cordis · centrale valkuil hartfalen wordt gemist, CVD niet beoordeeld · bron H59
Draaiboek voor de examinator
“Mevrouw De Vries, 74 jaar, komt omdat haar beide enkels al weken dik zijn en haar schoenen ‘s avonds knellen.”
- Aanpak/tijd ~10 min: laat kandidaat zelf anamnese sturen; onderbreek bewust ná de eerste diagnose-uiting met “En als dit het niet is?” om de DD af te dwingen.
- Geef bevindingen pas vrij op gerichte vraag. Geef niet spontaan prijs: de dyspneu d’effort, orthopneu, nycturie, en zeker niet de verhoogde CVD — die moet de kandidaat zélf willen onderzoeken.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 74 jaar. Sinds enkele weken geleidelijk toenemend, beiderzijds pitting oedeem rond de enkels. Voorgeschiedenis: hypertensie. Geen pijn, geen roodheid.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Een- of tweezijdig, beloop | Tweezijdig, geleidelijk ontstaan, continu aanwezig |
| Verdwijnt het ‘s nachts | ’s Ochtends minder, in de loop van de dag erger |
| Kortademigheid | Kortademig bij inspanning (trap, boodschappen) |
| Plat liggen / kussens | Slaapt op 2 kussens, anders benauwd (orthopneu) |
| Nachtelijk plassen / hoesten | Plast ‘s nachts vaker, soms nachtelijke hoest |
| Voorgeschiedenis hart | Bekend met hypertensie, geen eerder hartinfarct |
| Medicatie | Alleen een bloeddrukmiddel, geen NSAID/Ca-antagonist |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Benen | Tweezijdig pitting oedeem, impressie blijft >15 s |
| Kaposi-Stemmer / CVI-tekenen | Negatief, geen varices/pigmentatie |
| Bloeddruk en pols | Bloeddruk verhoogd, pols regulair |
| CVD | Verhoogd |
| Hart / longen | S3-galopritme; posterobasale crepitaties beiderzijds |
| Buik | Geen ascites, abdominojugulaire test positief |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| NT-proBNP | Verhoogd (>125, chronisch) |
| ECG | Afwijkend |
| X-thorax | Cardiomegalie, redistributie, gering pleuravocht |
| Echocardiografie | Verminderde ejectiefractie |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD bij tweezijdig pitting oedeem: hartfalen, medicatie, veneuze insufficiëntie, lever-/nieroorzaak
- Hartfalen actief uitsluiten/insluiten (wordt vaak gemist bij tweezijdig oedeem)
- CVD-bepaling als sleutelonderzoek bij tweezijdig pitting oedeem
- Rode vlag: dyspneu + oedeem → hartfalen; verhoogde CVD → rechtszijdig hartfalen
- Beleid hartfalen volgens NHG (ACE-remmer/ARB, bètablokker, diureticum, leefstijl, echo)
Modelredenering (jouw houvast)
Tweezijdig pitting oedeem bij oudere met hypertensie + dyspneu d’effort, orthopneu en nycturie wijst sterk op hartfalen. CVD bepalen is hier het sleutelonderzoek; verhoogde CVD + posterobasale crepitaties + oedeem maakt hartfalen zeer waarschijnlijk. (NT-pro)BNP en ECG bevestigen; normale waarden zouden het vrijwel uitsluiten.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Decompensatio cordis | Meest waarschijnlijk | Tweezijdig pitting + dyspneu/orthopneu/nycturie, verhoogde CVD, S3, crepitaties |
| Medicamenteus oedeem | Minder | Geen Ca-antagonist/NSAID in medicatie |
| Veneuze insufficiëntie | Minder | Geen varices/CVI-tekenen, niet zwaar/vermoeid benen |
| Lever-/nieroorzaak | Minder | Geen alarmtekenen cirrose/nefrotisch genoemd |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat zelf vraagt naar dyspneu/orthopneu/nycturie, een-/tweezijdig + beloop, medicatie, én CVD onderzoekt; trek af als CVD niet wordt beoordeeld of dyspneu-tractus wordt overgeslagen.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als hartfalen beargumenteerd bovenaan DD staat met onderbouwing en relevante DD; trek af als hartfalen niet wordt genoemd of niet gemotiveerd boven andere oorzaken wordt gesteld.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat (NT-pro)BNP/ECG-logica én NHG-beleid kent; trek af bij ontbreken aanvullend-onderzoek-redenering of beleid.
- Eindscore = As1+As2+As3+1. Voorbeeld zwak: alleen “dikke benen door ouderdom”, geen CVD, geen dyspneu-uitvraag → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3. Voorbeeld sterk: volledige dyspneu-anamnese, CVD beoordeeld, hartfalen beargumenteerd, BNP/ECG + NHG-beleid → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Tweezijdig oedeem afdoen als “ouderdom/veneus” zonder hartfalen te overwegen.
- CVD niet bepalen (sleutelonderzoek bij tweezijdig pitting oedeem).
- Denken dat normale CVD linkszijdig hartfalen uitsluit (doet het niet).
- Dyspneu d’effort/orthopneu/nycturie niet uitvragen.
Casus 2 — Eén dik, warm, pijnlijk been (gemiddeld)
Profiel: huisartsenpraktijk · doeldiagnose diepe veneuze trombose · centrale valkuil eerstelijns-beslisregel/D-dimeer-logica niet toegepast · bron H59
Draaiboek voor de examinator
“Meneer Bakker, 58 jaar, heeft sinds twee dagen een dik, pijnlijk rechterbeen.”
- Aanpak/tijd ~10 min: laat kandidaat de anamnese en risicofactoren uitvragen; onderbreek bewust met “Wat doe je nu concreet, in deze volgorde?” om de beslisregel-logica te toetsen.
- Geef niet spontaan prijs: risicofactoren (recente operatie), het kuitomvangverschil of de echo-doppler — die moet de kandidaat zelf benoemen/aanvragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 58 jaar. Sinds 2 dagen eenzijdig (rechts) dik, warm en pijnlijk onderbeen. Geen koorts gemeld. Geen trauma.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Een- of tweezijdig, beloop | Eenzijdig rechts, acuut ontstaan in 2 dagen |
| Trauma dat zwelling verklaart | Geen trauma |
| Recente operatie / immobilisatie | Knieoperatie 3 weken geleden |
| Lange reis / bedrust | Geen lange reis |
| Maligniteit | Niet bekend |
| Oestrogenen | Niet van toepassing |
| Roodheid / koorts (erysipelas-DD) | Wat warm, geen scherp begrensd erytheem, geen koorts |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Benen | Eenzijdig rechts, warm, pijnlijk |
| Uitgezette venen | Aanwezig rechts |
| Kuitomvangverschil | ≥3 cm verschil ten opzichte van links |
| Kaposi-Stemmer / CVI-tekenen | Negatief |
| Algemeen | Geen koorts, pols regulair |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Eerstelijns-beslisregel (score) | Hoge score (≥4) |
| D-dimeer | Alleen relevant/voldoende bij score ≤3 |
| Echo-doppler | Bevestigt DVT |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD bij eenzijdig acuut been: DVT, erysipelas/huidinfectie, tromboflebitis
- Rode vlag: eenzijdig acuut oedeem → DVT
- Eerstelijns-beslisregel toepassen (man, oestrogenen, maligniteit, recente OK, geen verklarend trauma, uitgezette venen, kuitomvangverschil ≥3 cm)
- D-dimeer-logica: score ≤3 → D-dimeer (normaal sluit DVT uit); score ≥4 → direct echo-doppler
- Beleid DVT: anticoagulantia + compressie
Modelredenering (jouw houvast)
Eenzijdig acuut warm pijnlijk been is een rode vlag voor DVT. Eerst de eerstelijns-beslisregel scoren (recente OK +1, geen verklarend trauma +1, uitgezette venen +1, kuitomvangverschil ≥3 cm +2, man +1). Bij score ≤3 D-dimeer (normaal → DVT uitgesloten); bij score ≥4 direct echo-doppler. Hier score hoog → direct echo-doppler.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Diepe veneuze trombose | Meest waarschijnlijk | Eenzijdig acuut, warm, pijnlijk, uitgezette venen, ≥3 cm verschil, recente OK |
| Erysipelas / huidinfectie | Minder | Geen scherp begrensd erytheem, geen koorts |
| Tromboflebitis | Minder | Geen oppervlakkig pijnlijk venestreng-beeld benoemd |
| Veneuze insufficiëntie | Minder | Acuut beloop, geen CVI-tekenen |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat een-/tweezijdig + acuut beloop, risicofactoren (OK/immobilisatie/maligniteit/oestrogenen), trauma uitvraagt én kuitomvangverschil meet; trek af als risicofactoren of kuitmeting ontbreken.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als DVT bovenaan staat én de beslisregel + D-dimeer/echo-logica correct wordt toegepast; trek af als beslisregel niet wordt gebruikt of D-dimeer bij hoge score als uitsluiter wordt gebruikt.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol bij kennis van score-afkappunten en beleid (anticoagulantia + compressie); trek af bij ontbrekende test- of beleidskennis.
- Eindscore = As1+As2+As3+1. Voorbeeld zwak: “lijkt DVT, ik prik een D-dimeer” zonder beslisregel, ondanks hoge klinische kans → As1 2 + As2 1 + As3 1 + 1 = 5. Voorbeeld sterk: volledige risico-anamnese, kuitmeting, beslisregel gescoord, juiste echo-doppler-keuze + beleid → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Beslisregel overslaan en meteen behandelen of meteen D-dimeer prikken bij hoge klinische kans.
- D-dimeer als uitsluiter gebruiken bij score ≥4 (daar hoort direct echo-doppler).
- Eenzijdig acuut been niet als rode vlag voor DVT herkennen.
- Risicofactoren (recente OK, immobilisatie, maligniteit, oestrogenen) niet uitvragen.
Casus 3 — Twee dikke benen, jonge vrouw (gevorderd)
Profiel: huisartsenpraktijk · doeldiagnose medicamenteus oedeem vs nefrotisch syndroom vs idiopathisch · centrale valkuil medicatie-anamnese vergeten, geen urineonderzoek op proteïnurie · bron H59
Draaiboek voor de examinator
“Mevrouw Jansen, 34 jaar, heeft sinds enkele weken twee dikke onderbenen.”
- Aanpak/tijd ~10 min: laat kandidaat breed differentiëren; onderbreek bewust met “Welk onderzoek bevestigt of weerlegt jouw bovenste diagnose?” om urineonderzoek/serumalbumine af te dwingen.
- Geef niet spontaan prijs: het gebruik van een Ca-antagonist én de proteïnurie — beide alleen bij gerichte vraag (medicatie-anamnese, urineonderzoek).
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 34 jaar. Sinds enkele weken tweezijdig pitting oedeem onderbenen. Geen kortademigheid, geen pijn, geen roodheid.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Een- of tweezijdig, beloop | Tweezijdig, geleidelijk, continu |
| Kortademigheid / orthopneu / nycturie | Geen |
| Medicatie | Recent gestart met een calciumantagonist (bloeddruk) |
| NSAID’s / corticosteroïden / oestrogenen | Geen |
| Schuimende urine / verminderde urine | Soms schuimende urine |
| Gewichtsverlies | Geen gewichtsverlies |
| Premenstrueel / warmte (idiopathisch) | Niet duidelijk premenstrueel gebonden |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Benen | Tweezijdig pitting oedeem |
| Kaposi-Stemmer / CVI-tekenen | Negatief |
| CVD | Normaal |
| Hart / longen | Geen S3, geen crepitaties |
| Buik / huid | Geen ascites, geen spider naevi/icterus |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Urineonderzoek proteïnurie | Proteïnurie >3,5 g/24 u |
| Serumalbumine | Verlaagd |
| Levertests | Normaal |
| Creatinine / cholesterol / triglyceriden | Passend bij nefrotisch beeld |
| TSH / FT4 | Normaal |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD bij tweezijdig pitting oedeem zonder hartfalen: medicamenteus, nefrotisch syndroom, idiopathisch oedeem (ook lever-/ondervoeding)
- Medicatie-anamnese expliciet (Ca-antagonist, NSAID, corticosteroïden, oestrogenen)
- CVD beoordelen om hartfalen te wegen
- Urineonderzoek op proteïnurie + serumalbumine (proteïnurie >3,5 g/24 u = nefrotisch syndroom)
- Beleid: uitlokkend middel staken/vervangen; nefrotisch → verwijzen nefroloog; idiopathisch → geruststelling/leefstijl, géén diuretica
Modelredenering (jouw houvast)
Tweezijdig pitting oedeem bij jonge vrouw zonder dyspneu en met normale CVD maakt hartfalen onwaarschijnlijk. Differentieer medicamenteus (Ca-antagonist) versus verlaagde colloïd-osmotische druk (nefrotisch syndroom) versus idiopathisch. Medicatie-anamnese is verplicht; bevestig met serumalbumine en urineonderzoek. Proteïnurie >3,5 g/24 u + verlaagd albumine = nefrotisch syndroom → verwijzen nefroloog.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Nefrotisch syndroom | Meest waarschijnlijk | Proteïnurie >3,5 g/24 u, verlaagd albumine, schuimende urine |
| Medicamenteus oedeem | Mogelijk | Recent gestarte calciumantagonist |
| Idiopathisch oedeem | Minder | Geen duidelijke premenstruele/warmtegebonden binding |
| Hartfalen | Onwaarschijnlijk | Geen dyspneu, normale CVD, geen S3/crepitaties |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat medicatie-anamnese (Ca-antagonist/NSAID/oestrogenen), tweezijdig + beloop, CVD beoordeelt én urineonderzoek/serumalbumine aanvraagt; trek af als medicatie-anamnese óf urineonderzoek ontbreekt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol bij beargumenteerde DD medicamenteus vs nefrotisch vs idiopathisch met juiste bevestiging; trek af bij eendimensionale conclusie zonder DD of zonder proteïnurie-redenering.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol bij kennis van proteïnurie-afkappunt (>3,5 g/24 u = nefrotisch) en beleid (middel staken, nefroloog, géén diuretica bij idiopathisch); trek af bij ontbreken hiervan.
- Eindscore = As1+As2+As3+1. Voorbeeld zwak: “waarschijnlijk veneus, geen verder onderzoek”, geen medicatie-anamnese, geen urine → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3. Voorbeeld sterk: medicatie-anamnese, CVD, brede beargumenteerde DD, urine + albumine, juiste verwijzing → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Medicatie-anamnese vergeten (Ca-antagonist/NSAID als oorzaak gemist).
- Geen urineonderzoek op proteïnurie → nefrotisch syndroom gemist.
- Te snel “veneus/idiopathisch” zonder serumalbumine of brede DD.
- Diuretica voorstellen bij idiopathisch oedeem (niet geïndiceerd).
Casus 4 — Eén dik been dat al jaren opzet (gemiddeld)
Profiel: huisartsenpraktijk · doeldiagnose chronische veneuze insufficiëntie (post-trombotisch) met ulcus cruris venosum · centrale valkuil chronisch veneus oedeem als acute DVT behandelen of omgekeerd · bron H59
Draaiboek voor de examinator
“Mevrouw De Wit, 62 jaar, heeft een rechteronderbeen dat al jaren steeds dikker wordt, met sinds kort een wondje boven de binnenenkel.”
- Aanpak/tijd ~10 min: laat kandidaat zelf het beloop uitvragen; onderbreek bewust met “Is dit een trombose, ja of nee, en waarom?” om de chronisch-vs-acuut-redenering af te dwingen.
- Geef niet spontaan prijs: de doorgemaakte DVT, de huidveranderingen of het ulcus — die moet de kandidaat zelf uitvragen/inspecteren.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 62 jaar. Sinds jaren geleidelijk toenemend eenzijdig (rechts) onderbeenoedeem. Sinds kort een niet-genezend wondje boven de binnenenkel. Geen acute pijn, geen koorts.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Een- of tweezijdig, beloop | Eenzijdig rechts, over jaren geleidelijk, recent erger |
| Verdwijnt het ‘s nachts | ’s Ochtends dunner, in de loop van de dag zwaarder |
| Pijn / warmte / acuut beloop | Geen acute pijn, niet warm, geen koorts |
| Zwaar/vermoeid gevoel, krampen | Zwaar/vermoeid ‘s avonds, nachtelijke kuitkrampen |
| Voorgeschiedenis DVT / varices | Doorgemaakte DVT na bevalling, eerder spatader-operatie |
| Beroep / staan | Jarenlang staand beroep (kapster) |
| Maligniteit / gewichtsverlies | Niet bekend, geen gewichtsverlies |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Benen | Eenzijdig rechts, pitting, impressie herstelt traag |
| Huidtekenen CVI | Hyperpigmentatie, ankle flare, eczeem, atrophie blanche |
| Wond | Ulcus boven mediale malleolus, weinig pijnlijk |
| Kaposi-Stemmer | Negatief (huidplooi 2e teen op te tillen) |
| Warmte / koorts | Niet warm, geen koorts |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Echodoppler venen | Veneuze insufficiëntie diep systeem, post-trombotisch; geen actuele trombose |
| Enkel-arm-index | Normaal (geen relevant arterieel vaatlijden) |
| D-dimeer | Alleen relevant bij twijfel over nieuwe trombose |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD bij chronisch eenzijdig oedeem: CVI, lymfoedeem, proximale obstructie, (nieuwe) DVT, erysipelas
- Beloop chronisch vs acuut gebruiken om CVI van acute DVT te onderscheiden
- Huidtekenen CVI herkennen (hyperpigmentatie, ankle flare, eczeem, atrophie blanche, ulcus mediale malleolus)
- Rode vlag niet missen: acuut pijnlijk warm been + risicofactoren → DVT
- Beleid CVI: compressietherapie (na uitsluiten arterieel vaatlijden), beenelevatie, huidverzorging, wondzorg onder compressie
Modelredenering (jouw houvast)
Een chronisch, over jaren opgebouwd eenzijdig pitting oedeem mét huidveranderingen (hyperpigmentatie, ankle flare, eczeem, atrophie blanche) en een ulcus boven de mediale malleolus past op CVI, vrijwel zeker post-trombotisch na de eerdere DVT. Het beloop (jaren, niet acuut) en het ontbreken van warmte/acute pijn pleiten tegen een actuele DVT. Echodoppler bevestigt insufficiëntie en sluit een nieuwe trombose uit. Vóór compressie eerst arterieel vaatlijden uitsluiten (enkel-arm-index).
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Chronische veneuze insufficiëntie | Meest waarschijnlijk | Jarenlang eenzijdig, huidtekenen + ulcus mediaal, doorgemaakte DVT, staand beroep |
| Lymfoedeem | Minder | Pitting + Kaposi-Stemmer negatief pleiten ertegen |
| DVT (acuut) | Onwaarschijnlijk | Chronisch beloop, geen acute pijn/warmte |
| Proximale obstructie | Minder | Geen alarmtekenen maligniteit |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat een-/tweezijdig + beloop, eerdere DVT/varices/staand beroep uitvraagt én de huidtekenen/het ulcus inspecteert; trek af als beloop of huidinspectie ontbreekt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als CVI beargumenteerd bovenaan staat met chronisch-vs-acuut-onderscheid en relevante DD; trek af bij eendimensionale conclusie of als acute DVT niet wordt afgewogen.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol bij kennis van echodoppler + beleid (compressie na uitsluiten arterieel vaatlijden, elevatie, huid-/wondzorg); trek af bij ontbreken hiervan.
- Eindscore = As1+As2+As3+1. Voorbeeld zwak: “dik been, lijkt trombose, ik geef antistolling” zonder beloop of huidtekenen → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3. Voorbeeld sterk: volledig beloop + risico-anamnese, huidtekenen herkend, CVI beargumenteerd, echodoppler + compressiebeleid met arterieel-check → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Chronisch veneus oedeem behandelen als acute DVT (onnodige antistolling).
- Omgekeerd: een nieuwe DVT missen door op “het zit er al jaren” te leunen zonder naar recente verergering/pijn te vragen.
- Huidtekenen van CVI niet herkennen of het ulcus niet als ulcus cruris venosum duiden.
- Compressie starten zonder arterieel vaatlijden uit te sluiten (enkel-arm-index).
Casus 5 — Dikke benen en een dikke buik (gevorderd)
Profiel: huisartsenpraktijk · doeldiagnose oedeem + ascites door levercirrose (hypoalbuminemie) · centrale valkuil alleen aan hartfalen denken, alcohol-/leveranamnese en albumine niet uitvragen · bron H59
Draaiboek voor de examinator
“Meneer Visser, 55 jaar, heeft sinds enkele weken dikke benen en een opgezette buik; zijn broek past niet meer.”
- Aanpak/tijd ~10 min: laat kandidaat breed differentiëren; onderbreek bewust met “Hartfalen, lever of nier — wat onderscheidt ze hier?” om CVD-bepaling en serumalbumine af te dwingen.
- Geef niet spontaan prijs: het fors alcoholgebruik, de leverstigmata en de hypoalbuminemie — die moet de kandidaat zelf uitvragen/onderzoeken/aanvragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 55 jaar. Sinds enkele weken tweezijdig pitting beenoedeem én toegenomen buikomvang (vol gevoel). Geen kortademigheid gemeld, geen pijn.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Een- of tweezijdig, beloop | Tweezijdig, in enkele weken ontstaan |
| Toegenomen buikomvang / vol gevoel | Ja, buik duidelijk opgezet, broek knelt |
| Kortademigheid / orthopneu / nycturie | Geen |
| Alcohol | Al jaren fors, ongeveer een fles wijn per dag |
| Eerdere leverziekte / hepatitis | Niet bekend |
| Geelzucht / bloedingsneiging | Ziet wat gelig, krijgt sneller blauwe plekken |
| Schuimende urine | Geen |
| Medicatie | Af en toe een NSAID tegen rugpijn |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Benen | Tweezijdig pitting oedeem, Kaposi-Stemmer negatief |
| Huid / leverstigmata | Icterus, spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie |
| CVD | Normaal |
| Hart / longen | Geen S3, geen souffles, geen crepitaties |
| Buik | Bol, shifting dullness (ascites), lever lastig te begrenzen |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Serumalbumine | Verlaagd |
| Leverenzymen + bilirubine | Gestoord |
| Stolling (PT/INR) | Verlengd (INR ↑) |
| Urine op proteïnurie | Geen relevante proteïnurie |
| (NT-pro)BNP + ECG | Niet passend bij hartfalen |
| Echo abdomen | Levercirrose met ascites |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD bij tweezijdig oedeem + ascites: levercirrose, hartfalen, nefrotisch syndroom, medicamenteus
- Mechanismen onderscheiden: lage oncotische druk (lever/nier) vs hoge hydrostatische druk (hartfalen)
- Alcohol-/leveranamnese expliciet uitvragen; leverstigmata + ascites herkennen
- CVD beoordelen (normaal pleit tegen hartfalen) + serumalbumine aanvragen
- Beleid: verwijzing internist/MDL, alcoholabstinentie, zoutbeperking, NSAID staken; diuretica onder specialist-regie
Modelredenering (jouw houvast)
Tweezijdig pitting oedeem mét ascites verschuift de DD naar systemische oorzaken. Fors alcoholgebruik, icterus, spider naevi, erythema palmare, gynaecomastie en ascites wijzen op levercirrose met hypoalbuminemie: verlaagde colloïd-osmotische druk (versterkt door portale hypertensie) geeft oedeem én ascites. De normale CVD pleit tegen hartfalen; afwezige proteïnurie pleit tegen nefrotisch syndroom. Verlaagd albumine + gestoorde leverwaarden + verlengde stolling bevestigen de hepatogene oorzaak.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Levercirrose | Meest waarschijnlijk | Alcohol, ascites, leverstigmata, ↓ albumine, normale CVD, geen proteïnurie |
| Hartfalen | Minder | Normale CVD, geen orthopneu/nycturie, geen S3/crepitaties |
| Nefrotisch syndroom | Minder | Geen relevante proteïnurie, geen schuimende urine |
| Medicamenteus (NSAID) | Mogelijk bijdragend | NSAID kan vochtretentie verergeren |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat tweezijdig + beloop, toegenomen buikomvang, alcohol-/leveranamnese, medicatie uitvraagt, CVD beoordeelt én serumalbumine/urine aanvraagt; trek af als alcohol-/leveranamnese óf albumine ontbreekt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol bij beargumenteerde DD levercirrose vs hartfalen vs nefrotisch syndroom met mechanisme-onderscheid (oncotisch vs hydrostatisch); trek af bij alleen-hartfalen-denken zonder lever te wegen.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol bij kennis van albumine/proteïnurie-logica en beleid (verwijzing, abstinentie, zoutbeperking, NSAID staken, diuretica onder specialist); trek af bij ontbreken hiervan.
- Eindscore = As1+As2+As3+1. Voorbeeld zwak: “dikke benen, waarschijnlijk hartfalen, ik geef een plaspil”, geen alcohol-/leveranamnese, geen albumine → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3. Voorbeeld sterk: volledige alcohol-/leveranamnese, ascites + leverstigmata herkend, CVD beoordeeld, brede beargumenteerde DD, albumine + urine + echo, juiste verwijzing/beleid → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Alleen aan hartfalen denken en de alcohol-/leveranamnese en het albumine niet uitvragen.
- Ascites niet opmerken of niet koppelen aan lage oncotische druk.
- NSAID laten doorlopen bij een (vermoedelijke) cirrosepatiënt.
- Diuretica starten zonder oorzaak en zonder specialist-regie (risico op elektrolytstoornis/encefalopathie).