a) Initiële differentiaaldiagnose:

1. Delier (meest urgent) — acuut ontstaan, nachtelijke onrust, visuele hallucinaties, wisselend bewustzijn (overdag suf). Past perfect bij klassiek delierbeeld.
2. Dementie met gedragsproblemen — op deze leeftijd frequent; nachtelijke onrust en hallucinaties kunnen ook bij gevorderde dementie (Lewy-body) voorkomen.
3. Delier bij onderliggende dementie — dementie is belangrijkste predisponerende factor voor delier. Vaak combinatie.
4. Depressie met psychotische kenmerken — ouderen kunnen psychotisch worden bij ernstige depressie (wanen, hallucinaties).
5. Middelenintoxicatie of -onthouding — denk aan alcoholonthouding of medicatiebijwerking.
6. Psychose — minder waarschijnlijk bij deze leeftijd als eerste presentatie, maar niet uitsluiten.

b) Belangrijke anamnesevragen:

Aan de dochter (heteroanamnese essentieel!):

• Tempo van ontstaan: wanneer begon dit precies? Uren/dagen (→ delier) of weken/maanden (→ dementie)?
• Fluctuatie: wisselt het beeld over de dag? (delier = fluctuerend)
• Eerder cognitieve problemen: was vader al langer vergeetachtig? (predisponerend voor delier, of al dementie?)
• Medicatie: welke medicijnen gebruikt hij? Recent veranderd? (anticholinergica, opiaten, benzodiazepinen)
• Ziekten: koorts, hoesten, plasproblemen, pijn, obstipatie, recent gevallen?
• Alcohol: hoeveel drinkt hij? Recent gestopt?
• Recente gebeurtenissen: verhuizing, ziekenhuisopname, partner weggevallen?

Aan de patiënt (voor zover mogelijk):

• Oriëntatie: welke dag is het, waar bent u, wie ben ik?
• Hoe voelt u zich? Pijn ergens?

c) Alarmsymptomen:

• Bewustzijnsdaling → delier (somatische urgentie!)
• Koorts → infectie als oorzaak van delier
• Neurologische uitval (scheef gelaat, krachtsverlies, pupilverschil) → CVA/hersentumor
• Recent hoofdtrauma → subduraal hematoom
• Tekenen van meningeale prikkeling → meningitis/encefalitis

Valkuilen:

• ❌ Meteen denken “het is dementie, hij is oud” — je mist dan een potentieel levensbedreigende somatische oorzaak (delier!)
• ❌ Het hypoactieve (stille) delier missen — overdag suf en apathisch wordt makkelijk aangezien voor “gewoon moe” of depressie
• ❌ Vergeten naar medicatie te vragen — een van de meest voorkomende uitlokkende factoren

De dochter vertelt dat haar vader de laatste twee dagen zo verward is. Daarvóór was hij “wel wat vergeetachtiger de afgelopen maanden” — hij vergat afspraken, vroeg dingen dubbel en had moeite met het bedienen van de nieuwe televisie. Maar hij was helder en kon zichzelf redden. De huidige toestand is heel anders: hij herkende haar gisteren even niet, was ‘s nachts zeer onrustig en zag “mensen” die er niet waren. Overdag is hij suf en nauwelijks aanspreekbaar.

Medicatie: metoprolol 50 mg, enalapril 10 mg, en sinds 5 dagen oxycodon 10 mg voor rugpijn (voorgeschreven door een waarnemer). Verder gebruikt hij soms paracetamol. Alcoholgebruik: 1-2 glazen wijn per dag.

Voorgeschiedenis: hypertensie, osteoartrose. Geen psychiatrische voorgeschiedenis.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu? Leg uit waarom bepaalde diagnosen stijgen of dalen. Welke vragen wil je nog stellen?

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Delier ⬆⬆⬆ (nu meest waarschijnlijk)

   • Acuut ontstaan (2 dagen) + fluctuerend bewustzijn (nachtelijke onrust, overdag suf) + visuele hallucinaties + aandachtsstoornis → klassiek delier
   • Predisponerende factoren: hoge leeftijd (79), al bestaande milde cognitieve problemen (maanden vergeetachtig), polyfarmacie
   • Uitlokkende factor: oxycodon (5 dagen geleden gestart!) — opiaten zijn bekende veroorzakers van delier
   • Metoprolol (bètablokker) kan ook bijdragen

2. Onderliggende dementie (waarschijnlijk, maar nu niet te diagnosticeren)

   • De maanden bestaande vergeetachtigheid (afspraken vergeten, moeite met nieuwe apparaten) wijst op pre-existente cognitieve problemen, mogelijk MCI of beginnende dementie
   • Maar: diagnose dementie mag niet gesteld worden bij aanwezigheid van een delier!
   • Dementie is wél de belangrijkste predisponerende factor voor dit delier

3. Delier door infectie ⬆

   • Nog niet uitgesloten — UWI en pneumonie zijn frequente uitlokkers bij ouderen
   • Moet nog uitgevraagd worden: koorts, hoest, mictieklachten

4. Alcoholonthouding ⬇

   • 1-2 glazen per dag is matig gebruik, geen aanwijzing voor afhankelijkheid
   • Maar: is hij de laatste dagen blijven drinken? Bij bedlegerigheid kan ongewild onthouding optreden

5. Psychose ⬇⬇

   • Geen psychiatrische voorgeschiedenis, leeftijd past niet bij eerste psychose
   • Visuele hallucinaties passen meer bij delier dan bij functionele psychose (die meer auditieve hallucinaties geeft)

6. Depressie met psychotische kenmerken ⬇

   • Geen aanwijzingen voor somberheid of stemmingsklachten

Redeneerlijnen:

• Acuut ontstaan (2 dagen) + wisselend bewustzijn + visuele hallucinaties + recente start opiaat → delier door oxycodon tot het tegendeel bewezen is
• Maanden vergeetachtig + hoge leeftijd → onderliggende cognitieve problematiek die predisponeert voor delier
• Combinatiemodel: kwetsbare oudere (predisponerend) + opiaat (uitlokkend) = delier

Vervolgvragen:

• Koorts? Hoest? Pijn bij plassen? Obstipatie? (andere uitlokkende factoren)
• Is hij recent gevallen? Hoofdletsel? (subduraal hematoom)
• Eet en drinkt hij nog voldoende? (dehydratie)
• Heeft hij de oxycodon ook daadwerkelijk correct ingenomen? (overdosering?)

Valkuilen:

• ❌ De oxycodon over het hoofd zien als uitlokkende factor
• ❌ De al bestaande vergeetachtigheid negeren — dit is een cruciale predisponerende factor
• ❌ Concluderen dat het “gewoon dementie” is die verergerd is — het acute ontstaan en de fluctuatie wijzen op delier

Op verdere navraag: de patiënt heeft geen koorts gehad, geen hoestklachten, geen dyspneu. Wél heeft zijn dochter gemerkt dat hij de afgelopen dagen nauwelijks heeft gegeten en gedronken. Hij klaagt over buikpijn en is al 4 dagen niet naar het toilet geweest voor de ontlasting. Hij heeft de oxycodon netjes driemaal daags ingenomen. Hij is niet gevallen en heeft geen hoofdletsel gehad.

Bij het gesprek met de patiënt valt op dat hij moeite heeft zijn aandacht te houden — hij kijkt steeds weg, geeft antwoorden die niet op de vraag slaan, en weet niet welke dag het is en waar hij zich bevindt. Tussendoor mompelt hij iets over “die man bij het raam”.

Vraag 3: Welk lichamelijk onderzoek moet je doen en waarom?

Lichamelijk onderzoek gericht op:

1. Vitale parameters (basisoriëntatie + infectie/dehydratie)

   • Temperatuur → infectie uitsluiten
   • Pols → tachycardie bij dehydratie, infectie, onthouding
   • Bloeddruk (liggend + staand) → hypotensie bij dehydratie, orthostatische hypotensie
   • Ademfrequentie → pneumonie/respiratoire oorzaak

2. Voedings- en hydratietoestand (hij eet/drinkt nauwelijks)

   • Turgor, droge slijmvliezen, droge mond
   • → Dehydratie kan zelf een delier verergeren of veroorzaken

3. Buikonderzoek (buikpijn + 4 dagen geen ontlasting + opiaat)

   • Palpatie: overvulde blaas? (urineretentie → delier-uitlokker)
   • Peristaltiek: verminderd? (opiaat → obstipatie)
   • Défense/drukpijn? (chirurgische oorzaak uitsluiten)
   • → Obstipatie en urineretentie zijn veelvoorkomende uitlokkende factoren bij ouderen!

4. Tekenen van infectie

   • Longauscultatie → pneumonie uitsluiten
   • Nierloges drukpijnlijk? → pyelonefritis
   • Ondanks afwezigheid koorts toch checken: ouderen kunnen afebriel zijn bij infectie

5. Neurologisch onderzoek (cerebrale oorzaak uitsluiten)

   • Bewustzijnsniveau (Glasgow Coma Scale)
   • Pupillen (symmetrie, lichtreactie) → opiaten geven pinpointpupillen
   • Lateralisatie: kracht, reflexen → CVA uitsluiten
   • Meningeale prikkeling (nekstijfheid) → meningitis/encefalitis
   • Parkinsonverschijnselen (tremor, rigiditeit) → Lewy-body-dementie

6. Tekenen van middelengebruik

   • Pupilgrootte (pinpoint bij opiaten?)
   • Alcoholfoetor?

7. Psychiatrisch onderzoek (gelijktijdig)

   • Oriëntatie in tijd, plaats, persoon (al gestoord)
   • Concentratie: maanden van het jaar achterstevoren opnoemen
   • Type hallucinaties: visueel (bevestigt delier)
   • Affect: angstig? Apathisch?

Redeneerlijnen:

• Oxycodon + obstipatie + dehydratie + al bestaande cognitieve kwetsbaarheid → meerdere uitlokkende factoren bovenop predisponerende factoren = hoog risico delier
• Pinpointpupillen zouden opiaat-intoxicatie bevestigen
• Buikonderzoek is cruciaal: obstipatie én urineretentie zijn “stille” maar veelvoorkomende delier-oorzaken bij ouderen

Valkuilen:

• ❌ Alleen focussen op het neurologische en vergeten het buik te onderzoeken
• ❌ Denken dat je zonder koorts geen infectie hoeft uit te sluiten — ouderen zijn vaak afebriel
• ❌ Vergeten de pupillen te beoordelen (opiaat-effect)

Bij lichamelijk onderzoek zie je een magere, verwarde, matig gedehydreerde man. Hij is suf maar wekbaar, met periodes van onrust.

• Vitale parameters: temperatuur 37,2 °C, pols 96/min regulair, bloeddruk 105/65 mmHg (liggend), ademfrequentie 16/min.
• Pupillen: beiderzijds nauw (miotisch), gelijke grootte, traag reagerend op licht.
• Neurologisch: geen lateralisatie, geen meningeale prikkeling, geen focale uitval. Geen parkinsonverschijnselen.
• Thorax: geen afwijkingen bij auscultatie van hart en longen.
• Abdomen: opgezette buik, verminderde peristaltiek, drukpijn in de onderbuik. Blaas staat hoog (percutoir gedempt tot boven de navel). Geen défense.
• Huid: verminderde turgor, droge slijmvliezen.

Vraag 4: Wat is nu je definitieve differentiaaldiagnose? Leg uit. Welk aanvullend onderzoek wil je doen en wat is je beleid?

Definitieve differentiaaldiagnose:

1. Delier, multifactorieel ✅ (werkdiagnose)

   • Voldoet aan alle DSM-5-criteria: aandachtsstoornis + bewustzijnsdaling + acuut ontstaan + fluctuerend beloop + cognitieve stoornissen
   • Uitlokkende factoren geïdentificeerd:
     • Oxycodon → miotische pupillen bevestigen opiaat-effect; opiaten zijn bekende delier-veroorzakers
     • Urineretentie → blaas staat hoog, is een veelvoorkomende uitlokkende factor
     • Obstipatie → opgezette buik, verminderde peristaltiek (beide verergerd door opiaat)
     • Dehydratie → verminderde turgor, droge slijmvliezen, lage bloeddruk, tachycardie
   • Predisponerende factoren: hoge leeftijd, al bestaande cognitieve problemen, polyfarmacie

2. Onderliggende milde cognitieve stoornis / beginnende dementie (waarschijnlijk, later evalueren)

   • De maandenlange vergeetachtigheid van vóór het delier wijst hierop
   • Pas na herstel van het delier te diagnosticeren (MMSE/MoCA afnemen als delier opgeklaard)
   • Bij herevaluatie: type dementie differentiëren (Alzheimer vs. vasculair, gezien hypertensie in VG)

3. Infectie als bijkomende oorzaak (niet uitgesloten)

   • Geen koorts, geen longafwijkingen, maar bij urineretentie is UWI mogelijk → urine testen

Aanvullend onderzoek:

Niet nodig op dit moment:

• CT/MRI-hersenen → geen neurologische uitval, geen aanwijzing subduraal hematoom
• MMSE/MoCA → niet betrouwbaar tijdens delier, pas na herstel

Beleid:

1. Oxycodon staken (belangrijkste uitlokkende factor; overgaan op paracetamol voor de rugpijn)
2. Blaas katheteriseren (urineretentie verhelpen)
3. Rehydratie (oraal zo mogelijk, anders i.v.)
4. Obstipatie behandelen (laxantia, bijv. macrogol)
5. Niet-medicamenteuze maatregelen:
   • Rustige, goed verlichte omgeving
   • Klok en kalender zichtbaar
   • Vertrouwd persoon aanwezig (dochter)
   • Dag-nachtritme herstellen
6. Terughoudend met psychofarmaca (alleen bij ernstige agitatie/gevaar: lage dosis haloperidol)
7. Overweeg opname afhankelijk van:
   • Ernst van dehydratie (lab afwachten)
   • Draagkracht dochter als mantelzorger
   • ⚠️ Maar: ziekenhuisopname zelf is ook risicofactor voor verergering delier
8. Na herstel van delier:
   • Cognitie herevalueren (MMSE of MoCA)
   • Zo nodig verwijzing geheugenpolikliniek voor de al bestaande vergeetachtigheid

Redeneerlijnen:

• Oxycodon (5 dagen geleden gestart) + kwetsbare oudere (79 jr, al cognitieve problemen) = klassiek “weinig trigger nodig bij veel predispositie”-model
• De miotische pupillen bevestigen het opiaat-effect en sluiten uit dat de verwardheid puur door bijv. alcoholonthouding komt
• Urineretentie + obstipatie zijn bijwerkingen van opiaten → het opiaat veroorzaakt dus direct én indirect het delier
• De vergeetachtigheid van vóór het delier is een apart probleem dat later geëvalueerd moet worden — je kunt dementie niet diagnosticeren tijdens een delier

Valkuilen:

• ❌ Haloperidol of benzodiazepine als eerste maatregel inzetten in plaats van de oorzaak aan te pakken
• ❌ Vergeten de oxycodon te staken
• ❌ De urineretentie niet opmerken of niet behandelen
• ❌ Nu al de diagnose dementie stellen — dit kan pas na herstel van het delier
• ❌ Automatisch naar het ziekenhuis verwijzen zonder af te wegen dat opname zelf het delier kan verergeren

a) Initiële differentiaaldiagnose:

1. Delier (meest urgent) — acuut ontstane verwardheid met onrust bij een voorheen heldere oudere. Zoek altijd een somatische oorzaak.
2. Hypoglykemie — zweten, bleekheid, onrust en verwardheid bij iemand met DM2 op insuline is een hypoglykemie tot het tegendeel bewezen is. Dit is de belangrijkste en direct corrigeerbare oorzaak.
3. Delier door infectie (UWI, pneumonie) — frequente uitlokker bij ouderen.
4. CVA/TIA — acuut neurologisch beeld kan zich als verwardheid uiten.
5. Dementie met gedragsproblemen — minder waarschijnlijk gezien het acute begin, maar overweeg de triade delier–dementie–depressie.

b) Belangrijke anamnesevragen:

Aan de buurvrouw (heteroanamnese):

• Tempo van ontstaan: hoe acuut begon dit? (uren → delier/hypoglykemie)
• Voorheen: was mevrouw helder en zelfstandig?
• Eten: heeft ze vandaag een maaltijd overgeslagen of minder gegeten?
• Insuline: heeft ze haar insuline (of bloedglucoseverlagende tabletten) gespoten/ingenomen zoals altijd? Recent gewijzigd?
• Ziek: koorts, hoesten, plasklachten, recent gevallen, braken/diarree?

Aan de patiënte (voor zover mogelijk):

• Oriëntatie (dag, plaats, persoon), hoe voelt u zich, trillerig/hongerig?

c) Alarmsymptomen:

• Bewustzijnsdaling, sufheid, insulten → ernstige hypoglykemie (direct levensbedreigend)
• Neurologische uitval (scheef gelaat, krachtsverlies) → CVA — of focaal beeld bij hypoglykemie
• Koorts → infectie als delieroorzaak
• Tekenen van dehydratie/braken → ontregeling

Valkuilen:

• ❌ Geen capillaire glucose prikken — dé eerste handeling bij elke acute verwardheid
• ❌ De verwardheid toeschrijven aan “dementie/ouderdom” en de behandelbare hypoglykemie missen
• ❌ Vergeten de bloedglucoseverlagende medicatie (insuline, sulfonylureumderivaat) als oorzaak uit te vragen

De buurvrouw vertelt dat mevrouw vanochtend wel haar insuline heeft gespoten, maar daarna nauwelijks heeft gegeten omdat ze “geen trek had en zich niet lekker voelde”. De laatste dagen at ze al minder. Ze heeft niet gebraakt en geen diarree. Geen koorts opgemerkt. Mevrouw woont zelfstandig.

Medicatie: insuline (basaal-bolus), metformine, en sinds kort een lager geworden nierfunctie waarvoor de huisarts de doseringen wilde herzien. Voorgeschiedenis: DM2, hypertensie, chronische nierschade.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu? Leg uit waarom bepaalde diagnosen stijgen of dalen. Wat doe je als éérste, nog vóór verder onderzoek?

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Hypoglykemie ⬆⬆⬆ (nu meest waarschijnlijk)
   • Insuline gespoten + maaltijd grotendeels overgeslagen = klassiek recept voor hypoglykemie
   • Zweten, bleekheid, onrust en verwardheid passen bij adrenerge + neuroglycopene symptomen
   • Verminderde nierfunctie verlengt de werking van insuline (en van sulfonylureumderivaten) → verhoogd en langduriger hypoglykemierisico
2. Delier door hypoglykemie ⬆
   • De acute verwardheid ís de cerebrale uiting van de hypoglykemie (neuroglycopenie)
3. Delier door infectie ⬇
   • Geen koorts/hoest/mictieklachten gemeld; minder waarschijnlijk, niet volledig uitgesloten
4. CVA/TIA ⬇
   • Geen focale uitval gemeld; let wel op — hypoglykemie kan focale beelden nabootsen

Wat doe je éérst:

• Capillaire bloedglucose meten aan bed — onmisbare eerste stap bij elke acute verwardheid.
• Bij een lage waarde: direct koolhydraten geven. Wakker en kan slikken → orale snelle suikers (bijv. druivensuiker/limonade); suf/niet veilig kunnen slikken → glucose i.v. (of glucagon als toegang ontbreekt). Daarna trage koolhydraten om herval te voorkomen.

Redeneerlijnen:

• Insuline + overgeslagen maaltijd + verslechterde nierfunctie → cumulatief hypoglykemierisico
• Verwardheid bij een patiënt met bloedglucoseverlagers = glucose meten vóór je iets anders concludeert
• Hypoglykemie is acuut reversibel: correctie bevestigt meteen de diagnose (herstel van de verwardheid)

Vervolgvragen:

• Eerder hypoglykemieën gehad? Voelt ze ze nog aankomen (hypoglykemie-unawareness)?
• Hoeveel en wanneer at en spoot ze precies? Doseringen recent gewijzigd?

Valkuilen:

• ❌ Eerst uitgebreid lab/CT aanvragen vóór je de glucose prikt en corrigeert
• ❌ De nierfunctie negeren als versterkende factor
• ❌ Na correctie niet bedacht zijn op herval (vooral bij langwerkende insuline/SU)

Je prikt de capillaire glucose: deze is duidelijk te laag. Je geeft koolhydraten. Binnen enige tijd klaart mevrouw op: ze wordt helder, het zweten stopt en ze oriënteert zich weer normaal. Ze herinnert zich het verwarde uur nauwelijks.

Vraag 3: Hoe interpreteer je het snelle herstel? Welk lichamelijk en aanvullend onderzoek doe je nu, en waar let je op in het vervolg?

Interpretatie van het herstel:

• Het opklaren ná koolhydraattoediening bevestigt de hypoglykemie als oorzaak van het delier. Acute verwardheid die meteen verdwijnt bij glucosecorrectie = neuroglycopenie.
• Dit onderstreept het leerdoel: bij élke acute verwardheid eerst glucose meten; een behandelbare, levensbedreigende oorzaak kan in seconden worden uitgesloten of bevestigd.

Lichamelijk onderzoek:

• Vitale parameters (pols, bloeddruk, temperatuur) — uitsluiten bijkomende infectie/ontregeling
• Neurologisch — lateralisatie uitsluiten (focaal beeld kan door hypoglykemie zijn nagebootst, maar sluit CVA uit nu ze helder is)
• Hydratie/voeding — ze at al dagen minder

Aanvullend onderzoek:

Vervolg en aandachtspunten:

• Observatie: bij langwerkende insuline (of een sulfonylureumderivaat) kan de hypoglykemie terugkeren — langer monitoren, zo nodig insturen.
• Medicatie herzien: insulinedosering aanpassen aan inname en nierfunctie; bij ouderen met wisselende inname terughoudend doseren. Bij een sulfonylureumderivaat: bij nierfunctieverlies extra risico → heroverwegen.
• Educatie: maaltijd-insuline alleen bij eten; hypoglykemie herkennen; vangnet (buurvrouw/familie).
• Niet dementie diagnosticeren op grond van dit episode — de verwardheid was volledig reversibel.

Redeneerlijnen:

• Hypoglykemie = acuut, reversibel, medicatie-gerelateerd; de behandeling (glucose) is ook de diagnostische bevestiging
• Nierfunctieverslechtering is hier de stille versterker: het verlengt de werking van insuline en SU-derivaten

Valkuilen:

• ❌ Na correctie patiënte direct naar huis sturen zonder herval-risico in te schatten
• ❌ De medicatie ongewijzigd laten ondanks de gewijzigde nierfunctie en inname
• ❌ Het episode als “beginnende dementie” registreren

a) Initiële differentiaaldiagnose:

1. Delier — toenemende verwardheid en sufheid bij een oudere; zoek een somatische/metabole oorzaak. Het beloop is hier subacuut (dagen–weken), passend bij een geleidelijk ontstane ontregeling.
2. Elektrolytstoornis, in het bijzonder hyponatriëmie — sufheid, verwardheid, misselijkheid en vallen bij een oudere die een thiazidediureticum en/of een SSRI gebruikt. Beide kunnen het natrium verlagen (SSRI via SIADH).
3. Delier door infectie — frequente uitlokker; uitsluiten.
4. Dementie — gezien het subacute beloop en de medicatiecontext minder waarschijnlijk als enige verklaring; overweeg de triade.
5. Subduraal hematoom — let op, ze is gevallen.

b) Belangrijke anamnesevragen:

Aan de zoon (heteroanamnese):

• Beloop: hoe snel ontstaan? Dagen–weken of acuut?
• Medicatie (volledig, incl. apotheek/kastje/OTC): welke plastablet (thiazide?), welk antidepressivum (SSRI?), recent gestart of opgehoogd?
• Vocht: hoeveel drinkt ze? Juist veel water?
• Misselijkheid/braken, eetlust, vallen, hoofdletsel?
• Voorheen: was ze helder en zelfstandig?

Aan de patiënte:

• Oriëntatie, hoofdpijn, misselijk, duizelig?

c) Alarmsymptomen:

• Daling bewustzijn, insulten → ernstige/snel ontstane hyponatriëmie
• Recent hoofdtrauma na de val → subduraal hematoom (laagdrempelig beeldvorming)
• Neurologische uitval → CVA/intracranieel proces
• Koorts → infectie

Valkuilen:

• ❌ De medicatie niet (volledig) uitvragen — diuretica en SSRI’s zijn klassieke oorzaken
• ❌ Geen elektrolyten bepalen en de verwardheid aan “ouderdom/dementie” toeschrijven
• ❌ De val bagatelliseren (subduraal hematoom missen)

De zoon vertelt dat zijn moeder voorheen helder en zelfstandig was. Het sufferig en verward worden is in 1–2 weken geleidelijk ontstaan, parallel aan de start van het antidepressivum (een SSRI) enkele weken geleden. Ze gebruikt daarnaast al jaren hydrochloorthiazide voor de bloeddruk. Ze is de laatste tijd misselijk, eet weinig en drinkt naar eigen zeggen “extra water om gezond te blijven”. Geen koorts, geen mictieklachten. Bij de val is ze niet bewusteloos geweest en heeft ze haar hoofd niet duidelijk gestoten.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu? Leg uit waarom bepaalde diagnosen stijgen of dalen. Welk onderzoek vraag je aan?

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Delier door hyponatriëmie, medicatie-geïnduceerd ⬆⬆⬆ (nu meest waarschijnlijk)
   • Combinatie thiazidediureticum + SSRI is een bekende oorzaak van hyponatriëmie (thiazide: renaal natriumverlies; SSRI: SIADH)
   • Subacuut beloop (dagen–weken) parallel aan de start van de SSRI
   • Sufheid, verwardheid, misselijkheid en vallen passen bij hyponatriëmie
   • Veel water drinken versterkt de verdunningshyponatriëmie
2. Delier (algemeen) — de hyponatriëmie ís hier de uitlokkende metabole oorzaak
3. Subduraal hematoom ⬇ — geen duidelijk hoofdtrauma/bewustzijnsverlies, maar bij ouderen op (eventueel) antistolling laagdrempelig blijven overwegen
4. Infectie ⬇ — geen koorts/mictieklachten
5. Dementie ⬇ — beloop en medicatiecontext maken een behandelbare oorzaak veel waarschijnlijker; diagnose kan sowieso niet tijdens delier

Onderzoek:

Redeneerlijnen:

• Twee middelen die elk het natrium verlagen + extra vrije wateropname = optelsom richting hyponatriëmie
• Medicatiereview hoort standaard bij verwardheid bij ouderen — hier levert het direct de verdachte op
• Subacuut beloop pleit tegen een puur infectieus delier en vóór een metabole/medicamenteuze oorzaak

Valkuilen:

• ❌ Het natrium niet bepalen
• ❌ De SSRI of de thiazide niet als oorzaak herkennen
• ❌ Toch “dementie” labelen terwijl een behandelbare oorzaak op tafel ligt

Het laboratorium bevestigt een laag serumnatrium (hyponatriëmie); glucose en nierfunctie zijn verder niet verklarend afwijkend, urine toont geen infectie. Klinisch is mevrouw suf maar wekbaar, zonder focale neurologische uitval.

Vraag 3: Wat is je beleid? Waar moet je op letten bij de behandeling, en wat doe je met de medicatie?

Beleid:

1. Oorzakelijke medicatie heroverwegen
   • Thiazidediureticum staken/vervangen en de SSRI heroverwegen (staken of switchen in overleg) — beide dragen bij aan de hyponatriëmie.
   • Vrije-waterinname beperken (geen overmatig water drinken).
2. Natrium gecontroleerd corrigeren
   • Niet te snel corrigeren: te snelle stijging van het natrium geeft risico op osmotische demyelinisatie. De correctiesnelheid moet beperkt en gemonitord zijn.
   • Aanpak hangt af van ernst en snelheid van ontstaan en van symptomen (sufheid/insulten = ernstiger). Bij ernstige of symptomatische hyponatriëmie: insturen voor behandeling met monitoring.
3. Monitoren
   • Herhaald natrium controleren; bewustzijn en neurologie volgen.
4. Niet-medicamenteus delierbeleid
   • Rust, oriëntatiepunten (klok/kalender), vertrouwd gezicht, dag-nachtritme.
5. Na herstel
   • Bloeddrukbehandeling met een alternatief voor de thiazide; bij herstart van een antidepressivum natrium controleren.
   • Cognitie pas herevalueren ná opklaren van het delier.

Redeneerlijnen:

• De behandeling is tweeledig: oorzaak wegnemen (medicatie) én het natrium gecontroleerd herstellen
• Snelheid van correctie is veiligheidskritisch (osmotische demyelinisatie bij te snelle stijging)
• Medicatie als oorzaak betekent ook: voorkómen van herhaling bij toekomstige voorschrijvingen

Valkuilen:

• ❌ De medicatie ongewijzigd laten en alleen symptomatisch behandelen
• ❌ Het natrium te snel willen normaliseren
• ❌ De diagnose dementie stellen vóór het delier is opgeklaard