Examinator-cases — H13 Hoofdpijn
Bron: ../ai-samenvattingen/H13-Hoofdpijn.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H13) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md
Drie examinator-cases hoofdpijn: van peracute spoed (SAB) via chronisch overgebruik tot leeftijd-rode-vlag (arteriitis temporalis) — elk met draaiboek, modelredenering en scorehulp.
Casus 1 — Het “knapje” tijdens het sporten (moeilijk)
Profiel: huisartsenpost · subarachnoïdale bloeding (SAB) · centrale valkuil: peracute hoofdpijn als migraine afdoen i.p.v. spoedverwijzing + CT · bron H13 (rode vlaggen, spoedindicaties)
Draaiboek voor de examinator
- Open letterlijk met:
“Dokter, een uur geleden kreeg ik tijdens het hardlopen ineens de ergste hoofdpijn van mijn leven, alsof er iets knapte in mijn hoofd.”
- Aanpak ~10 min: laat kandidaat eerst de anamnese sturen; gun max 4–5 min anamnese, dan LO, dan beleid.
- Onderbreek bewust als kandidaat na ~3 min nog niet vraagt naar ontstaanssnelheid of ernst — vraag dan: “Wat is voor jou nu de belangrijkste vraag bij deze klacht?”
- Niet prijsgeven tenzij gevraagd: dat de hoofdpijn binnen seconden maximaal was, de nekstijfheid, en het kortdurende braken. Laat de kandidaat dit uitvragen.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 44 jaar, belt de huisartsenpost. Tijdens het hardlopen kreeg hij plotseling extreem heftige hoofdpijn. Hij is misselijk en wil graag gezien worden. Geen relevante voorgeschiedenis, geen medicatie.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Tijdsbeloop / ontstaanssnelheid | ”Binnen een paar seconden meteen maximaal — als een donderslag.” |
| Ernst (VAS) | “Een 10, de ergste die ik ooit had.” |
| Lokalisatie / karakter | ”Heel het hoofd, naar achteren in de nek; barstend.” |
| Provocatie | ”Het begon precies tijdens het hardlopen.” |
| Misselijk / braken | ”Eén keer gebraakt, nog steeds misselijk.” |
| Nek | ”Mijn nek voelt stijf en doet pijn als ik mijn kin op de borst breng.” |
| Bewustzijn / wegraking | ”Heel even licht in het hoofd geweest, niet flauwgevallen.” |
| Eerdere hoofdpijn | ”Soms gewone hoofdpijn, maar nooit zoiets als dit.” |
| Hulpvraag / ongerustheid | ”Ik ben echt bang, dit is niet normaal.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Oriënterend neurologisch onderzoek | Geen focale uitval, helder bewustzijn. |
| Nekstijfheid (kin-borst) | Duidelijke meningeale prikkeling. |
| Bloeddruk | 165/95 mmHg. |
| Pupillen | Isocoor, lichtreactief. |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| CT-hersenen (via spoedverwijzing) | Wordt in de tweede lijn verricht — niet op de post; jij regelt directe verwijzing. |
| Bloedonderzoek | Niet zinvol bij deze presentatie. |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD met SAB bovenaan; differentieert van migraine (migraine bouwt op, niet peracuut maximaal)
- Rode vlag: peracute “donderslag”-hoofdpijn, maximaal binnen seconden
- Rode vlag: ontstaan bij inspanning + nekstijfheid
- Spoed: directe verwijzing neurochirurgie/neurologie + CT (sensitiviteit ~95% < 24 u)
- Géén afdoen als migraine; géén eigen pijnstilling-advies als enige actie
Modelredenering (jouw houvast)
Peracuut maximale (“knapje”) hoofdpijn bij inspanning, VAS 10, met nekstijfheid en braken is tot het tegendeel bewezen een SAB. Dit is een spoedindicatie: directe verwijzing voor CT (sens ~95% binnen 24 u), zo nodig aanvullend LP/MRI/angiografie. Geen reden om af te wachten of als migraine te behandelen.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| SAB | Zeer waarschijnlijk | Peracuut maximaal, inspanning, nekstijfheid, braken — klassiek. |
| Meningitis | Mogelijk | Nekstijfheid; maar geen koorts, ontstaan peracuut bij inspanning. |
| Migraine | Onwaarschijnlijk | Bouwt geleidelijk op, niet peracuut; nooit eerder zo hevig. |
| Spanningshoofdpijn | Onwaarschijnlijk | Drukkend/mild, niet peracuut VAS 10. |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat ontstaanssnelheid, ernst, relatie inspanning, nekstijfheid én bewustzijn uitvraagt en nekstijfheid onderzoekt; trek af als ontstaanssnelheid of nekstijfheid niet wordt uitgevraagd/onderzocht.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als SAB beargumenteerd bovenaan staat, onderscheid met migraine wordt gemaakt en spoed wordt herkend; trek af per gemiste rode vlag of als migraine als werkdiagnose blijft staan.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat weet dat CT sens ~95% < 24 u en directe verwijzing nodig is; trek af bij “eerst maar paracetamol/afwachten”.
- Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
- Zwak voorbeeld: noemt migraine, vraagt geen ontstaanssnelheid, geen spoed → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3.
- Sterk voorbeeld: SAB beargumenteerd, alle rode vlaggen, directe verwijzing + CT → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Peracuut maximale hoofdpijn niet onderscheiden van geleidelijk opbouwende migraine.
- Nekstijfheid niet uitvragen of niet onderzoeken.
- Geen spoedverwijzing; afwachten of zelf pijnstilling voorschrijven.
- Bloedonderzoek aanvragen i.p.v. directe verwijzing voor CT.
Casus 2 — Bijna elke dag hoofdpijn (gemiddeld)
Profiel: huisartsenpraktijk · medicatieovergebruikshoofdpijn · centrale valkuil: medicatiefrequentie niet uitvragen en beeldvorming willen · bron H13 (medicatieovergebruik, geen beeldvorming bij typische hoofdpijn)
Draaiboek voor de examinator
- Open letterlijk met:
“Dokter, ik heb bijna elke dag hoofdpijn en het wordt maar niet beter. Ik maak me zorgen dat er iets ernstigs is, kan ik een scan krijgen?”
- Aanpak ~10 min: ~5 min anamnese, dan LO/beleid. Let of de kandidaat de scanvraag direct overneemt of eerst doorvraagt.
- Onderbreek bewust als kandidaat meegaat in de scanwens zonder medicatiegebruik uit te vragen: “Voordat we daarover beslissen — wat gebruikt u zelf tegen de hoofdpijn?”
- Niet prijsgeven tenzij gevraagd: dat zij al maanden vrijwel dagelijks paracetamol en soms een combinatiepijnstiller gebruikt. Alleen vrijgeven bij expliciete vraag naar frequentie/soort medicatie.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 38 jaar. Al maanden bijna dagelijks hoofdpijn, drukkend, niet heftig. Geen uitval, geen koorts. Voorheen af en toe spanningshoofdpijn. Wil graag een scan om iets ernstigs uit te sluiten.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Tijdsbeloop / duur | ”Al maanden, op meer dan 20 dagen per maand, vaak heel de dag.” |
| Karakter / ernst | ”Drukkend, bandgevoel om het hoofd, een 4–5; geen bonzen.” |
| Misselijk / braken / foto-fonofobie | ”Niet misselijk, geen braken; licht/geluid storen niet echt.” |
| Inspanning | ”Verergert niet bij inspanning.” |
| Medicatiegebruik (soort) | “Paracetamol, en soms een combinatiepijnstiller met cafeïne.” |
| Medicatiegebruik (frequentie) | “Eigenlijk wel bijna elke dag, anders houd ik het niet vol.” |
| Ontstaan / verandering karakter | ”Het begon als gewone hoofdpijn en is steeds vaker geworden.” |
| Voorgeschiedenis maligniteit / trauma | ”Nee, niets, geen klap gehad.” |
| Hulpvraag | ”Ik wil zekerheid dat het geen tumor is.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Oriënterend neurologisch onderzoek | Geen afwijkingen, geen focale uitval. |
| Nekstijfheid | Afwezig. |
| Bloeddruk | 124/78 mmHg. |
| A. temporalis | Niet pijnlijk, niet verdikt. |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| CT/MRI-hersenen | Geen indicatie bij typisch beeld zonder alarmsignalen (kans op afwijking = algemene bevolking; toevalsbevindingen → angst/kosten). |
| Bloedonderzoek / BSE | Geen indicatie; geen verdenking arteriitis temporalis. |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD met medicatieovergebruikshoofdpijn bovenaan bij chronische bijna-dagelijkse hoofdpijn
- Frequentie én soort pijnstillers expliciet uitvragen (≥15 d/mnd paracetamol/NSAID of ≥10 d/mnd triptanen/combinatie = overgebruik)
- Afwezigheid van rode vlaggen benoemen (geen uitval, koorts, trauma, maligniteit, leeftijd-vlag)
- Géén beeldvorming bij typisch beeld zonder alarm; uitleggen waarom
- Beleid: overgebruikte middel staken (rebound 1–3 wk, herstel binnen 2–3 mnd) + geruststelling
Modelredenering (jouw houvast)
Chronische bijna-dagelijkse drukkende hoofdpijn (>15 d/mnd) bij frequent pijnstillergebruik is in 60–75% medicatieovergebruikshoofdpijn. Geen alarmsignalen → geen beeldvorming (hoofdpijn >3 mnd onveranderd als enig symptoom sluit hersentumor praktisch uit). Beleid: het overgebruikte middel staken, waarschuwen voor 1–3 wk rebound, herstel binnen 2–3 mnd, plus voorlichting/geruststelling.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Medicatieovergebruikshoofdpijn | Waarschijnlijk | Bijna dagelijks, frequent pijnstillergebruik, chronificering. |
| Spanningshoofdpijn | Mogelijk (onderliggend) | Drukkend, bilateraal, mild; oorspronkelijk patroon. |
| Hersentumor | Onwaarschijnlijk | Onveranderd >3 mnd, enig symptoom, geen uitval. |
| Migraine | Onwaarschijnlijk | Niet bonzend, geen braken/foto-fonofobie, geen inspanningseffect. |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als frequentie én soort pijnstillers, tijdsbeloop, karakter en afwezigheid rode vlaggen worden uitgevraagd; trek af als medicatiefrequentie niet wordt uitgevraagd.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als medicatieovergebruik beargumenteerd bovenaan staat, tumor onderbouwd onwaarschijnlijk wordt gemaakt en scanvraag wordt teruggelegd; trek af bij meegaan in beeldvorming zonder argumentatie.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat overgebruiksgrenzen kent en staken + rebound/herstel uitlegt; trek af bij onjuist of ontbrekend beleid.
- Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
- Zwak voorbeeld: vraagt geen medicatiefrequentie, vraagt scan aan → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3.
- Sterk voorbeeld: overgebruik beargumenteerd, geen scan met uitleg, staakbeleid + rebound → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Medicatiefrequentie en -soort niet uitvragen.
- Meegaan in de scanwens van de patiënt zonder indicatie.
- Tumor niet onderbouwd kunnen uitsluiten (>3 mnd onveranderd, enig symptoom).
- Geen concreet staakbeleid of geen waarschuwing voor rebound.
Casus 3 — Nieuwe hoofdpijn op latere leeftijd (moeilijk)
Profiel: huisartsenpraktijk · arteriitis temporalis · centrale valkuil: leeftijd-rode-vlag missen, BSE niet aanvragen, urgentie van dreigend visusverlies onderschatten · bron H13 (rode vlaggen >50 jr, spoedindicaties, BSE)
Draaiboek voor de examinator
- Open letterlijk met:
“Dokter, ik heb sinds een paar weken een nieuw soort hoofdpijn aan de zijkant van mijn hoofd, en mijn zicht is af en toe wazig.”
- Aanpak ~10 min: ~5 min anamnese gericht op leeftijd/nieuw patroon, dan LO/beleid.
- Onderbreek bewust als kandidaat de leeftijd en het “nieuwe” karakter niet weegt: “Wat betekent het dat deze hoofdpijn op deze leeftijd voor het eerst optreedt?”
- Niet prijsgeven tenzij gevraagd: de kaakclaudicatie (pijn in kaak bij kauwen) en de voorbijgaande visusklachten. Alleen vrijgeven bij gerichte vraag.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 67 jaar. Sinds drie weken nieuwe, zeurende hoofdpijn ter hoogte van de slaap. Voelt zich matig, soms wazig zien. Nooit eerder dit soort hoofdpijn gehad.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Eerdere hoofdpijn / nieuw patroon | ”Dit is echt nieuw, ik had vroeger nooit hoofdpijn.” |
| Lokalisatie | ”Vooral bij de slaap, links, gevoelig bij aanraken.” |
| Kaak / kauwen | ”Bij langer kauwen krijg ik pijn in mijn kaak, dan moet ik stoppen.” |
| Visus | ”Soms wordt mijn zicht een paar minuten waziger of donkerder.” |
| Algemene klachten | ”Wat moe, hier en daar spierpijn rond schouders.” |
| Koorts | ”Geen koorts.” |
| Tijdsbeloop | ”Drie weken, geleidelijk, blijft aanwezig.” |
| Hulpvraag | ”Ik vind het zorgelijk, het is anders dan anders.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Palpatie a. temporalis | Links pijnlijk en verdikt aanvoelend. |
| Oriënterend neurologisch onderzoek | Geen focale uitval. |
| Visus / pupillen | Pupillen isocoor, lichtreactief; geen acuut rood oog. |
| Bloeddruk | 142/82 mmHg. |
| Nekstijfheid | Afwezig. |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| BSE | Sterk verhoogd. |
| CT/MRI-hersenen | Geen primaire indicatie bij dit beeld; BSE is de eerste stap. |
Verplicht te benoemen (checklist)
- Rode vlag: eerste/nieuwe hoofdpijn na het 50e levensjaar
- DD met arteriitis temporalis bovenaan (≥50 jr, kaakclaudicatie, visusklachten, pijnlijke/verdikte a. temporalis)
- BSE aanvragen (hoge BSE = sterke aanwijzing)
- Urgentie: dreigend (onomkeerbaar) visusverlies → spoedig beleid/verwijzing, niet afwachten
- Tumor als alternatief bij nieuwe hoofdpijn >50 jr meewegen
Modelredenering (jouw houvast)
Nieuwe hoofdpijn vanaf het 50e levensjaar is een rode vlag voor arteriitis temporalis of tumor. Kaakclaudicatie, voorbijgaande visusklachten en een pijnlijke, verdikte a. temporalis maken arteriitis temporalis zeer waarschijnlijk. BSE direct aanvragen (sterk verhoogd = sterke aanwijzing). Dreigend visusverlies is onomkeerbaar → spoedig handelen/verwijzen, niet afwachten.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Arteriitis temporalis | Zeer waarschijnlijk | ≥50 jr, kaakclaudicatie, visusklachten, pijnlijke/verdikte a. temporalis, BSE↑. |
| Hersentumor | Mogelijk | Nieuwe hoofdpijn >50 jr is rode vlag; geen uitval maakt minder waarschijnlijk. |
| Spanningshoofdpijn | Onwaarschijnlijk | Nieuw op latere leeftijd met kaakclaudicatie/visus past niet. |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als nieuw patroon + leeftijd, kaakclaudicatie, visusklachten worden uitgevraagd én a. temporalis wordt gepalpeerd; trek af als leeftijd-rode-vlag of kaakclaudicatie niet wordt uitgevraagd.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als arteriitis temporalis beargumenteerd bovenaan staat, leeftijd-rode-vlag wordt benoemd en visusverlies-urgentie wordt herkend; trek af per gemiste rode vlag of bij afwachtend beleid.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat BSE aanvraagt en weet dat hoge BSE sterke aanwijzing is + dreigend visusverlies onomkeerbaar; trek af als BSE niet wordt aangevraagd.
- Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
- Zwak voorbeeld: mist leeftijd-vlag, geen BSE, afwachten → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3.
- Sterk voorbeeld: arteriitis temporalis beargumenteerd, BSE aangevraagd, visusurgentie + spoedig beleid → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Leeftijd (eerste hoofdpijn >50 jr) niet als rode vlag herkennen.
- Kaakclaudicatie en visusklachten niet uitvragen.
- BSE niet aanvragen of niet als sleuteltest herkennen.
- Urgentie van dreigend (onomkeerbaar) visusverlies onderschatten en afwachten.
Casus 4 — Flikkeringen vóór de hoofdpijn (gemiddeld)
Profiel: huisartsenpraktijk · migraine met aura bij oestrogeenpil + roken · centrale valkuil: aura voor TIA aanzien óf de pil-contra-indicatie missen · bron H13 (aura vs TIA, migraine-LR’s, anticonceptie als risicofactor)
Draaiboek voor de examinator
- Open letterlijk met:
“Dokter, ik krijg de laatste maanden af en toe hoofdpijn, en vlak daarvoor zie ik steeds van die rare flikkeringen. Ik schrik daarvan.”
- Aanpak ~10 min: ~5 min anamnese, dan LO/beleid. Let of de kandidaat het “rare zien” uitvraagt (binoculair? geleidelijk? reversibel?) en of de anticonceptie ter sprake komt.
- Onderbreek bewust als kandidaat de visuele verschijnselen niet karakteriseert: “Hoe zou u onderscheiden of dit een aura is of iets vasculairs?”
- Niet prijsgeven tenzij gevraagd: dat het binoculair is, geleidelijk opbouwt over ~20 min en volledig wegtrekt; de combinatiepil; het roken. Alleen vrijgeven bij gerichte vraag.
Startinformatie (lees dit voor)
Vrouw, 28 jaar. Sinds enkele maanden aanvallen van bonzende hoofdpijn, met vlak daarvoor visuele verschijnselen. Verder gezond. Komt omdat ze ongerust is over de “rare dingen die ze ziet”.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Aard visuele verschijnselen | ”Een flikkerende zigzaglijn die langzaam groter wordt.” |
| Eén of beide ogen | ”Met allebei mijn ogen, aan dezelfde kant; één oog dicht helpt niet.” |
| Opbouw / duur / herstel | ”Bouwt op in zo’n 20 minuten en trekt binnen een uur helemaal weg.” |
| Relatie tot hoofdpijn | ”Daarna komt de hoofdpijn pas opzetten.” |
| Karakter / lokalisatie hoofdpijn | ”Bonzend, vooral rechts; misselijk, last van licht; erger bij bewegen.” |
| Gedrag tijdens aanval | ”Ik wil het liefst stil in een donkere kamer liggen.” |
| Krachtsverlies / spraak | ”Nee, geen krachtsverlies, gewoon kunnen praten.” |
| Anticonceptie | ”Ik slik de pil, een combinatiepil, al een jaar.” |
| Roken | ”Ja, ongeveer tien sigaretten per dag.” |
| Familie / triggers | ”Mijn moeder heeft migraine; soms rond de menstruatie.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Oriënterend neurologisch onderzoek | Geen focale uitval. |
| Visus / pupillen | Isocoor, lichtreactief; visus normaal. |
| Bloeddruk | 122/76 mmHg. |
| Nekstijfheid | Afwezig. |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| CT/MRI-hersenen | Geen indicatie bij typische, reversibele aura zonder neurologische afwijkingen. |
| Bloedonderzoek | Geen indicatie bij dit beeld. |
Verplicht te benoemen (checklist)
- Visuele verschijnselen karakteriseren: binoculair, geleidelijk opbouwend, volledig reversibel ≤ 60 min
- Aura onderscheiden van TIA (TIA: vaak monoculair, acuut, uitval voorop; geen typische hoofdpijn erna)
- DD met migraine met aura bovenaan; migraine-LR’s benutten (braken, foto-/fonofobie, inspanning, unilateraal, bonzend)
- Herkennen dat migraine mét aura + oestrogeen-bevattende pil (+ roken) het herseninfarct-risico verhoogt
- Beleid: oestrogeen-bevattende pil omzetten naar oestrogeenvrij + aanvalsbehandeling + stoppen-met-roken/leefstijl
Modelredenering (jouw houvast)
Binoculaire, geleidelijk opbouwende, volledig reversibele visuele verschijnselen gevolgd door bonzende, eenzijdige hoofdpijn met misselijkheid/fotofobie en verergering bij inspanning zijn een klassieke migraine met aura — géén TIA (die is vaak monoculair, acuut, met uitval en zonder typische hoofdpijn erna). De migraine-LR’s (braken LR+ ~23, fotofobie ~6, fonofobie ~5, inspanning ~3,7, unilateraal ~3,1) onderbouwen migraine. Klinisch beslissend is dat migraine mét aura + een oestrogeen-bevattende pil (en roken) het herseninfarct-risico verhoogt: de pil is dan gecontra-indiceerd → omzetten naar oestrogeenvrij, plus aanvalsbehandeling en leefstijl (stoppen met roken). Geen beeldvorming bij een typisch, reversibel aurabeeld.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Migraine met aura | Zeer waarschijnlijk | Binoculaire reversibele aura + bonzende eenzijdige hoofdpijn, foto-/fonofobie. |
| TIA / herseninfarct | Onwaarschijnlijk | Niet monoculair/acuut, volledig reversibel, gevolgd door typische hoofdpijn. |
| Spanningshoofdpijn | Onwaarschijnlijk | Geen aura, niet bonzend, geen misselijkheid/fotofobie. |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat de aura karakteriseert (binoculair, geleidelijk, reversibel), de hoofdpijnkenmerken uitvraagt én naar anticonceptie en roken vraagt; trek af als aura niet gekarakteriseerd of de pil niet uitgevraagd wordt.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als migraine met aura beargumenteerd bovenaan staat, aura van TIA wordt onderscheiden en het verhoogde herseninfarct-risico bij aura + oestrogeenpil wordt benoemd; trek af bij aura-als-TIA, of bij gemiste pil-contra-indicatie.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat geen onnodige beeldvorming aanvraagt en beleid kent (pil omzetten naar oestrogeenvrij + aanvalsbehandeling + stoppen roken); trek af bij onnodige scan of ontbrekende anticonceptie-omzetting.
- Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
- Zwak voorbeeld: noemt aura niet, mist de pil, vraagt scan → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3.
- Sterk voorbeeld: aura onderscheiden van TIA, pil-risico benoemd, omzetten + aanvalsbehandeling → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- De aura voor een TIA aanzien (of een echte monoculaire, acute uitval als “gewoon migraine” afdoen).
- Niet vragen naar de anticonceptie en het roken.
- De oestrogeen-bevattende pil ongewijzigd laten bij migraine mét aura.
- Onnodige beeldvorming aanvragen bij een typisch, reversibel aurabeeld.
Casus 5 — Nachtelijke pijn rond het oog (moeilijk)
Profiel: huisartsenpraktijk · clusterhoofdpijn (eerste clusterperiode) · centrale valkuil: voor migraine aanzien én geen beeldvorming bij eerste cluster · bron H13 (cluster: eenzijdig, autonome symptomen, bewegingsdrang; eerste cluster → neuroloog/beeldvorming)
Draaiboek voor de examinator
- Open letterlijk met:
“Dokter, ik word ‘s nachts wakker van een ondraaglijke pijn rond mijn rechteroog, en mijn oog gaat dan tranen. Ik weet me geen raad.”
- Aanpak ~10 min: ~5 min anamnese, dan LO/beleid. Let of de kandidaat strikt-eenzijdig, autonome symptomen, duur/ritme en bewegingsdrang uitvraagt.
- Onderbreek bewust als kandidaat richting migraine blijft hangen zonder de autonome symptomen te wegen: “Wat doet u tijdens zo’n aanval — stilliggen of juist niet?”
- Niet prijsgeven tenzij gevraagd: de ipsilaterale autonome symptomen (tranend rood oog, ptosis, miosis, loopneus), de bewegingsdrang, de alcohol-trigger en dat dit zijn éérste periode is. Alleen vrijgeven bij gerichte vraag.
Startinformatie (lees dit voor)
Man, 41 jaar. Sinds ongeveer tien dagen ‘s nachts heftige aanvallen van pijn rond het rechteroog. Nooit eerder gehad. Verder gezond, rookt, geen medicatie.
Geef pas vrij op verzoek
Anamnese
| Als kandidaat vraagt naar… | Je antwoordt… |
|---|---|
| Lokalisatie / zijde | ”Altijd rond en achter mijn rechteroog en de slaap, nooit links.” |
| Ernst / karakter | ”Ondraaglijk, een 9 à 10, borend.” |
| Duur per aanval | ”Ongeveer een uur.” |
| Frequentie / tijdstip | ”Eén à twee keer per etmaal, vooral ‘s nachts; ik word er wakker van.” |
| Autonome symptomen (ipsilateraal) | “Mijn rechteroog traant en wordt rood, ooglid hangt, neus loopt.” |
| Gedrag tijdens aanval | ”Ik kan niet stilliggen, ik ijsbeer door de kamer.” |
| Misselijk / foto-fonofobie | ”Niet echt misselijk.” |
| Triggers | ”Een glas bier ‘s avonds kan een aanval uitlokken.” |
| Eerder gehad / beloop | ”Nooit eerder, dit speelt nu zo’n tien dagen.” |
| Visus / rood oog buiten aanval | ”Buiten de aanval zie ik gewoon, oog is dan niet rood.” |
Lichamelijk onderzoek
| Onderzoek | Bevinding |
|---|---|
| Oriënterend neurologisch onderzoek | Geen focale uitval. |
| Ogen / pupillen (buiten aanval) | Isocoor, lichtreactief; geen acuut rood/pijnlijk oog. |
| Bloeddruk | 134/84 mmHg. |
| Nekstijfheid | Afwezig. |
Aanvullend onderzoek
| Gevraagd | Uitslag |
|---|---|
| Beeldvorming (via neuroloog) | Geïndiceerd bij eerste cluster: uitsluiten hypofysetumor, sinustrombose, aneurysma. |
| Bloedonderzoek | Geen indicatie bij dit beeld. |
Verplicht te benoemen (checklist)
- DD met clusterhoofdpijn bovenaan: strikt eenzijdige zeer heftige peri-/retro-orbitale aanvallen, 15 min–3 u
- Ipsilaterale autonome symptomen uitvragen (tranend rood oog, ptosis, miosis, loopneus)
- Onderscheid met migraine: bewegingsdrang (cluster) vs stilliggen (migraine); nachtelijk ritme; alcohol-trigger tijdens cluster
- Eerste cluster → verwijzing neuroloog voor beeldvorming (hypofysetumor/sinustrombose/aneurysma)
- Beleid aanvalsbehandeling: 100% zuurstof + sumatriptan subcutaan; alcohol vermijden tijdens clusterperiode
Modelredenering (jouw houvast)
Strikt eenzijdige, extreem heftige peri-/retro-orbitale aanvallen van ~15 min–3 u, meermaals per etmaal en vooral ‘s nachts, met ipsilaterale autonome symptomen (tranend rood oog, ptosis, miosis, loopneus) en bewegingsdrang (ijsberen), uitgelokt door alcohol tijdens de periode, is clusterhoofdpijn (m:v ≈ 3:1). Onderscheid met migraine: cluster is korter, strikt eenzijdig met autonome symptomen en gaat gepaard met bewegingsdrang (migraine wil juist stilliggen). Omdat dit zijn éérste clusterperiode is, is beeldvorming geïndiceerd om secundaire oorzaken uit te sluiten (hypofysetumor, sinustrombose, aneurysma) → verwijs neuroloog. Aanvalsbehandeling: 100% zuurstof + sumatriptan subcutaan; orale pijnstillers werken te traag.
| Diagnose | Richting | Redenering |
|---|---|---|
| Clusterhoofdpijn | Zeer waarschijnlijk | Strikt eenzijdig, autonome symptomen, kort en nachtelijk, bewegingsdrang, alcoholtrigger. |
| Migraine | Onwaarschijnlijk | Wil stilliggen i.p.v. bewegingsdrang; langer geen autonome symptomen. |
| Secundaire oorzaak | Uit te sluiten | Eerste cluster → beeldvorming voor hypofysetumor/sinustrombose/aneurysma. |
Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)
- As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als kandidaat zijde/lokalisatie, duur/ritme, ipsilaterale autonome symptomen, gedrag (bewegingsdrang) én alcohol-trigger uitvraagt; trek af als autonome symptomen of bewegingsdrang niet wordt uitgevraagd.
- As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als clusterhoofdpijn beargumenteerd bovenaan staat, het onderscheid met migraine wordt gemaakt en bij eerste cluster de noodzaak van beeldvorming wordt herkend; trek af bij migraine-als-werkdiagnose of gemiste beeldvorming.
- As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kandidaat de aanvalsbehandeling kent (100% zuurstof + sumatriptan s.c.) en weet dat een eerste cluster naar de neuroloog gaat voor beeldvorming; trek af bij orale pijnstilling als enige optie of geen verwijzing.
- Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
- Zwak voorbeeld: noemt migraine, mist autonome symptomen, geen beeldvorming → As1 1 + As2 1 + As3 0 + 1 = 3.
- Sterk voorbeeld: cluster beargumenteerd, beeldvorming bij eerste cluster, zuurstof + sumatriptan s.c. → As1 3 + As2 4 + As3 2 + 1 = 10.
Veelgemaakte fouten
- Clusterhoofdpijn voor migraine aanzien (bewegingsdrang en autonome symptomen niet wegen).
- Ipsilaterale autonome symptomen niet uitvragen.
- Geen beeldvorming/verwijzing bij een eerste clusterperiode.
- Orale pijnstillers/triptanen voorschrijven (te traag) i.p.v. 100% zuurstof + sumatriptan subcutaan.