Examinator-cases — H69 Verwardheid

Bron: ../ai-samenvattingen/H69-70-Vergeetachtigheid-en-verwardheid.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H69 Verwardheid) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md

Verwardheid is de acute conditie (uren–dagen, fluctuerend, vaak verlaagd bewustzijn) en moet worden onderscheiden van vergeetachtigheid (chronisch, H70). Hieronder 3 cases met draaiboek, modelredenering en scorehulp.

Casus 1 — De verwarde mevrouw met koorts (basis–gemiddeld)

Profiel: thuis/SEH bij oudere · delier door somatische oorzaak (UWI) · valkuil = delier niet onderscheiden van dementie + somatische oorzaak niet zoeken · bron H69 (DD verwardheid acuut, delier vs dementie, rode vlaggen)

Draaiboek voor de examinator

“Mijn moeder van 82 is sinds gisteren ineens helemaal in de war, vannacht was het veel erger en nu lijkt het soms weer beter.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel de bezorgde dochter (heteroanamnese hoort hier — moeder is geen betrouwbare informant). Patiënt zelf is wisselend aanspreekbaar, plukkerig.
• Onderbreek bewust als de kandidaat te vroeg “dementie” of “ouderdom” concludeert: vraag “waarom denkt u dat, en wat sluit u daarmee uit?”
• Niet prijsgeven tenzij gevraagd: het acute begin (uren–dagen), de fluctuatie (‘s nachts erger), de recente koorts en mictieklachten, de medicatielijst. Geef koorts/UWI niet cadeau.

Startinformatie (lees dit voor)

Vrouw, 82 jaar, sinds gisteren acuut verward en gedesoriënteerd, wisselend over de dag en ‘s nachts duidelijk erger. Voorheen zelfstandig en helder volgens dochter.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD acute verwardheid: delier vs dementie + gedragsproblemen (en triade delier–dementie–depressie)
• Acuut begin + fluctuatie + verlaagd/wisselend bewustzijn + visuele hallucinaties → delier, niet dementie
• Rode vlag koorts + verwardheid → infectie als oorzaak van delier
• Heteroanamnese expliciet inzetten (patiënt geen betrouwbare informant)
• Somatische oorzaak zoeken: urineonderzoek, glucose, bloed
• Beleid: onderliggende oorzaak (UWI/dehydratie) behandelen + niet-medicamenteus (structuur, oriëntatie, rust, bekend gezicht)

Modelredenering (jouw houvast)

Acuut ontstaan in uren–dagen bij een voorheen heldere oudere, fluctuerend met verlaagd bewustzijn en visuele hallucinaties, ‘s nachts erger: dit is een delier, géén dementie (die ontstaat geleidelijk over maanden–jaren met helder bewustzijn). Bij delier hoort altijd een somatische oorzaak; koorts + mictieklachten + positief nitriet wijzen op een UWI als uitlokker. Aanpak: oorzaak behandelen, medicatie uitvragen, niet-medicamenteuze maatregelen, opname overwegen.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol als kandidaat actief heteroanamnese inzet, begin/beloop/fluctuatie uitvraagt, somatische klachten (koorts, mictie) én medicatie volledig uitvraagt en gericht LO (nierloges, bewustzijn, oriëntatie) doet. Trek af als heteroanamnese ontbreekt, fluctuatie/beloop niet uitgevraagd, of medicatie niet bevraagd.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als delier expliciet onderscheiden van dementie met argumenten (acuut, fluctuerend, bewustzijn, hallucinaties) en somatische oorzaak (UWI) beredeneerd. Trek af bij “dementie/ouderdom” zonder onderbouwing of als geen somatische oorzaak wordt gezocht.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als rode vlag koorts+verwardheid en behandelprincipe (oorzaak behandelen + niet-medicamenteus) genoemd. Trek af als alleen symptomatisch (“kalmerend middel”) zonder oorzaakgerichte aanpak.
• Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
  • Zwak voorbeeld: labelt direct “dementie”, geen heteroanamnese, geen oorzaakzoeken → As1 1, As2 1, As3 0 → eindscore 3.
  • Sterk voorbeeld: heteroanamnese, beloop/fluctuatie, medicatievraag, onderscheidt delier–dementie, vindt UWI, benoemt beleid → As1 3, As2 4, As3 2 → eindscore 10.

Veelgemaakte fouten

• Verwardheid gelijkstellen aan dementie/“ouderdom” zonder beloop uit te vragen
• Heteroanamnese overslaan terwijl patiënt geen betrouwbare informant is
• Geen somatische oorzaak zoeken (geen urine/glucose/bloed)
• Fluctuatie en ‘s nachts erger niet uitvragen (klassiek delier-kenmerk)
• Direct symptoombestrijding zonder de UWI/dehydratie te behandelen

Casus 2 — De onrustige man na opname (gemiddeld)

Profiel: ziekenhuis/SEH · verwardheid door middelen — alcoholonthouding (cave delirium tremens) óf medicatie-geïnduceerd delier · valkuil = middelen-/medicatieanamnese overslaan + medicatie niet saneren · bron H69 (middelenintoxicatie/-onthouding, medicatierisico’s, behandeling)

Draaiboek voor de examinator

“Die meneer op kamer 4 is opeens heel onrustig en zweterig, hij plukt aan de dekens en weet niet waar hij is.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel verpleegkundige + zo nodig familielid. Patiënt is geagiteerd, trillerig, slecht te volgen — heteroanamnese hoort hier (familie/medicatieoverzicht onmisbaar).
• Onderbreek bewust als de kandidaat alleen de huidige medicatie noemt zonder naar alcohol/drugs of OTC/apotheek/medicijnkastje te vragen.
• Niet prijsgeven tenzij gevraagd: het dagelijkse alcoholgebruik, dat patiënt sinds opname (paar dagen) niet meer drinkt, en de start van een benzodiazepine/opiaat/anticholinergicum. Geef onthouding/medicatie niet ongevraagd.

Startinformatie (lees dit voor)

Man, 64 jaar, enkele dagen opgenomen, nu acuut verward en geagiteerd, transpireert en tremoreert. Voorheen helder volgens verpleging.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD: delier door middelenonthouding (alcohol) vs medicatie-geïnduceerd delier (benzo/opiaat/anticholinergica) vs somatische oorzaak
• Volledige middelenanamnese (alcohol/drugs) én volledige medicatie (incl. nieuw gestart + OTC/apotheek/kastje)
• Rode vlag recente medicatiewijziging → delier door medicatie
• Cave delirium tremens bij alcoholonthouding (vegetatieve ontregeling, tremor)
• Heteroanamnese (familie/verpleging) voor middelen- en medicatiehistorie
• Beleid: oorzaak aanpakken — opvang/monitoring, medicatie saneren, verwijzing verslavingszorg

Modelredenering (jouw houvast)

Acute fluctuerende verwardheid met visuele hallucinaties, tremor en vegetatieve ontregeling, enkele dagen na opname bij iemand die thuis dagelijks fors dronk: dit is een delier door middelenonthouding (alcohol) — denk aan delirium tremens. Tegelijk zijn bij opname een benzodiazepine en opiaat gestart: medicatie-geïnduceerd delier hoort in de DD en de medicatie moet kritisch worden gesaneerd. Somatische oorzaken (infectie, glucose) zijn uitgesloten. Aanpak: opvang/monitoring, medicatie saneren, oorzaak behandelen, verwijzing verslavingszorg.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol als kandidaat middelenanamnese (alcohol/drugs) én volledige medicatie incl. nieuw gestarte en OTC/apotheek uitvraagt, heteroanamnese inzet en gericht LO (tremor, vegetatief, foetor) doet. Trek af als alcohol/middelen niet bevraagd of medicatie niet volledig (alleen “wat slikt u” zonder kastje/nieuw gestart).
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als delier herkend én onthouding vs medicatie als oorzaak beredeneerd, met delier–dementie-onderscheid. Trek af als alleen “agitatie/onrust” zonder oorzaak, of als onthouding/medicatie niet als oorzaak wordt overwogen.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als delirium tremens als risico benoemd én beleid (monitoring, medicatie saneren, verslavingszorg). Trek af als alleen sedatie zonder saneren/oorzaak.
• Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
  • Zwak voorbeeld: vraagt alleen huidige medicatie, mist alcohol, labelt “onrustige patiënt”, geeft kalmering → As1 1, As2 1, As3 0 → eindscore 3.
  • Sterk voorbeeld: volledige middelen-/medicatieanamnese, heteroanamnese, herkent delier, beredeneert onthouding én medicatie, benoemt delirium tremens + saneren + verslavingszorg → As1 3, As2 4, As3 2 → eindscore 10.

Veelgemaakte fouten

• Middelen-/alcoholanamnese overslaan
• Medicatie niet volledig uitvragen (nieuw gestart, OTC, apotheek/medicijnkastje)
• Recent gestarte medicatie niet als mogelijke oorzaak zien (rode vlag medicatiewijziging)
• Delirium tremens niet herkennen bij vegetatieve ontregeling + tremor
• Symptomatisch sederen zonder medicatie te saneren of oorzaak te behandelen

Casus 3 — De man die stemmen hoort (gevorderd)

Profiel: SEH/huisarts · acute verwardheid met wanen/hallucinaties — DD psychotische stoornis vs delier vs dementie + gedragsproblemen · valkuil = somatische oorzaak niet uitsluiten vóór psychiatrisch labelen + hypoactief (“stil”) delier missen · bron H69 (DD verwardheid acuut, delier vs psychose, hypoactief delier, beleid)

Draaiboek voor de examinator

“Het gaat niet goed met mijn vader, hij is verward, doet vreemd en zegt rare dingen — soms is hij juist heel stil en eet hij niet.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel een familielid; patiënt is moeilijk te volgen, soms apathisch en geremd. Heteroanamnese hoort hier (familie onmisbaar voor begin/beloop/VG).
• Onderbreek bewust als de kandidaat direct “psychose, naar de psychiater” zegt zonder somatiek uit te sluiten, of als de stille/apathische periodes worden weggewuifd.
• Niet prijsgeven tenzij gevraagd: het acute begin met fluctuatie, de visuele component, de apathische (“stille”) episodes met slecht eten, het ontbreken van eerdere psychiatrische voorgeschiedenis. Geef geen somatische trigger cadeau (laat kandidaat actief zoeken).

Startinformatie (lees dit voor)

Man, 70 jaar, sinds enkele dagen verward met wanen en hallucinaties, afgewisseld met perioden van apathie en geremdheid waarin hij nauwelijks eet. Geen bekende psychiatrische voorgeschiedenis.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD: delier vs psychotische stoornis vs dementie + gedragsproblemen (triade delier–dementie–depressie)
• Onderscheid: visuele hallucinaties + verlaagd/wisselend bewustzijn + acuut/fluctuerend → delier; auditieve hallucinaties + gedesorganiseerd + helder bewustzijn → psychose
• Somatische oorzaak actief uitsluiten vóór psychiatrisch labelen
• Hypoactief (“stil”) delier herkennen (apathie, geremdheid, slecht eten) — vaak gemist
• Heteroanamnese voor begin/beloop/VG
• Beleid: somatische oorzaak behandelen + niet-medicamenteus; verwijs psychiater pas als géén somatische oorzaak (dubbele diagnose → verslavingszorg)

Modelredenering (jouw houvast)

Acuut, fluctuerend, met verlaagd/wisselend bewustzijn en vooral visuele hallucinaties bij een oudere zonder psychiatrische voorgeschiedenis: dit past primair bij een delier, niet bij een primaire psychose (die geeft eerder auditieve hallucinaties, gedesorganiseerd denken bij helder bewustzijn). De apathische, geremde episodes met slecht eten zijn een hypoactief (“stil”) delier — gemakkelijk gemist. Eerst somatische oorzaak zoeken en behandelen; pas naar de psychiater verwijzen als er géén somatische oorzaak is.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol als kandidaat heteroanamnese inzet, begin/beloop/fluctuatie en aard hallucinaties uitvraagt, somatische klachten + medicatie/middelen volledig bevraagt en cognitief/psychiatrisch onderzoek doet (incl. bewustzijn, gedrag). Trek af als alleen psychiatrische uitvraag zonder somatiek/medicatie, of geen heteroanamnese.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als delier vs psychose vs dementie beredeneerd op bewustzijn/beloop/type hallucinatie én hypoactief delier herkend én somatiek-eerst-principe toegepast. Trek af als direct “psychose” zonder somatiek uit te sluiten, of als de stille/apathische episodes worden gemist.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als hypoactief delier-valkuil en juiste verwijsvolgorde (somatiek behandelen; psychiater pas zonder somatische oorzaak) genoemd. Trek af als psychiater zonder somatische triage of geen oorzaakgerichte aanpak.
• Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
  • Zwak voorbeeld: labelt “psychose”, verwijst direct psychiater, mist somatiek en stille episodes → As1 1, As2 1, As3 0 → eindscore 3.
  • Sterk voorbeeld: heteroanamnese, beloop/hallucinatietype, somatiek + medicatie volledig, onderscheidt delier–psychose–dementie, herkent hypoactief delier, juiste verwijsvolgorde → As1 3, As2 4, As3 2 → eindscore 10.

Veelgemaakte fouten

• Direct “psychose” labelen en naar psychiater verwijzen zonder somatische oorzaak uit te sluiten
• Hypoactief (“stil”) delier missen (apathie, geremdheid, slecht eten als “depressief/rustig” afdoen)
• Type hallucinatie (visueel vs auditief) en bewustzijnsniveau niet gebruiken om delier van psychose te onderscheiden
• Heteroanamnese en VG overslaan
• Geen oorzaakgerichte aanpak/niet-medicamenteuze maatregelen benoemen

Casus 4 — De zweterige, verwarde diabetespatiënte (basis–gemiddeld)

Profiel: thuis/huisarts bij oudere · delier door hypoglykemie bij DM2 op insuline · valkuil = geen glucose prikken + verwardheid aan dementie toeschrijven + medicatie (insuline/SU) niet als oorzaak zien · bron H69 (acute verwardheid → glucose meten, metabool delier, medicatierisico bloedglucoseverlagers)

Draaiboek voor de examinator

“Mijn buurvrouw van 78 is ineens helemaal in de war en zweterig, zo ken ik haar niet — ze heeft suikerziekte en spuit insuline.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel de buurvrouw (heteroanamnese — patiënte is wisselend en onbetrouwbaar). Patiënte is onrustig, verward, zweterig en bleek.
• Onderbreek bewust als de kandidaat begint over “beginnende dementie” of uitgebreid lab/CT vóór de glucose te hebben geprikt: vraag “wat is hier uw allereerste handeling?”
• Niet prijsgeven tenzij gevraagd: dat ze insuline spoot maar haar maaltijd oversloeg, de recent verslechterde nierfunctie, en de medicatielijst. Geef de hypoglykemie niet cadeau — laat de kandidaat de glucose meten.

Startinformatie (lees dit voor)

Vrouw, 78 jaar, DM2 met insuline, sinds enkele uren acuut verward en onrustig, zweterig en bleek. Voorheen helder en zelfstandig volgens buurvrouw.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• Bij elke acute verwardheid → direct capillaire glucose meten (eerste handeling)
• DD acute verwardheid: delier (metabool, hypoglykemie) vs dementie + triade delier–dementie–depressie
• Hypoglykemie herkennen: insuline + overgeslagen maaltijd + zweten/onrust/verwardheid
• Medicatie (insuline/sulfonylureumderivaat) en verslechterde nierfunctie als oorzaak/versterker
• Heteroanamnese inzetten (patiënt geen betrouwbare informant)
• Beleid: koolhydraten/glucose toedienen (acuut reversibel), herval-risico monitoren, medicatie/dosering herzien

Modelredenering (jouw houvast)

Acute verwardheid met zweten, bleekheid en onrust bij een oudere met DM2 op insuline is een hypoglykemie tot het tegendeel bewezen is. De eerste handeling is capillaire glucose meten — dé reflex bij elke acute verwardheid. Insuline gespoten met een overgeslagen maaltijd, versterkt door een verslechterde nierfunctie (verlengde insulinewerking), verklaart het beeld. Behandeling met koolhydraten/glucose is meteen de diagnostische bevestiging: de verwardheid klaart op. Daarna medicatie/dosering herzien en herval bewaken.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol als kandidaat als eerste de glucose prikt, heteroanamnese inzet, eten/insuline/medicatie en nierfunctie uitvraagt en gericht LO (zweten, bewustzijn, neurologisch) doet. Trek af als glucose niet (als eerste) wordt gemeten of medicatie/insuline niet bevraagd.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als hypoglykemie als oorzaak van het delier beredeneerd (insuline + overslaan maaltijd + nierfunctie) en delier–dementie onderscheiden. Trek af bij “dementie/ouderdom” of als hypoglykemie niet wordt overwogen.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als principe “elke acute verwardheid → glucose meten” én acuut reversibele behandeling (koolhydraten/glucose) + medicatie/dosering herzien genoemd. Trek af als alleen symptomatisch zonder glucosecorrectie.
• Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
  • Zwak voorbeeld: labelt “dementie”, prikt geen glucose, vraagt geen medicatie → As1 1, As2 1, As3 0 → eindscore 3.
  • Sterk voorbeeld: prikt direct glucose, heteroanamnese, herkent hypoglykemie + insuline/nierfunctie, corrigeert met glucose, herziet medicatie → As1 3, As2 4, As3 2 → eindscore 10.

Veelgemaakte fouten

• Geen capillaire glucose prikken bij acute verwardheid
• Verwardheid aan dementie/ouderdom toeschrijven en de hypoglykemie missen
• Insuline/sulfonylureumderivaat en verslechterde nierfunctie niet als oorzaak/versterker zien
• Heteroanamnese overslaan
• Na correctie het herval-risico niet bewaken of de medicatie ongewijzigd laten

Casus 5 — De suffe, misselijke mevrouw met plaspillen (gemiddeld)

Profiel: huisarts/SEH bij oudere · delier door hyponatriëmie, medicatie-geïnduceerd (thiazide + SSRI) · valkuil = medicatie niet uitvragen + geen elektrolyten bepalen · bron H69 (medicatiereview bij verwardheid, metabool/elektrolyt delier, beleid)

Draaiboek voor de examinator

“Mijn moeder van 80 wordt de laatste week steeds suffer en verwarder, ze is misselijk en gisteren is ze gevallen.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel de zoon (heteroanamnese onmisbaar). Patiënte is suf maar wekbaar, traag, misselijk.
• Onderbreek bewust als de kandidaat de medicatie niet (volledig) uitvraagt of geen elektrolyten wil bepalen: vraag “welke medicatie gebruikt zij precies, en wat zou die met haar natrium kunnen doen?”
• Niet prijsgeven tenzij gevraagd: het thiazidediureticum (al jaren), de recent gestarte SSRI, en het extra water drinken. Geef de hyponatriëmie niet cadeau.

Startinformatie (lees dit voor)

Vrouw, 80 jaar, in 1–2 weken geleidelijk suffer en verwarder, misselijk, recent gevallen. Voorheen helder en zelfstandig volgens zoon.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD acute/subacute verwardheid: delier (metabool, elektrolytstoornis) vs dementie + triade
• Medicatiereview bij verwardheid: thiazidediureticum + SSRI als oorzaak hyponatriëmie (SSRI via SIADH)
• Elektrolyten (serumnatrium) bepalen + glucose aan bed
• Heteroanamnese (zoon) voor beloop, medicatie, vochtinname
• Subduraal hematoom overwegen na de val
• Beleid: oorzakelijke medicatie heroverwegen + natrium gecontroleerd corrigeren (niet te snel)

Modelredenering (jouw houvast)

Subacuut (dagen–weken) toenemende sufheid en verwardheid met misselijkheid en een val bij een oudere die een thiazidediureticum én een recent gestarte SSRI gebruikt: denk aan hyponatriëmie als oorzaak van het delier. Beide middelen verlagen het natrium (thiazide renaal, SSRI via SIADH), versterkt door extra waterinname. Medicatiereview hoort standaard bij verwardheid bij ouderen. Bepaal het serumnatrium (en glucose). Beleid: oorzakelijke medicatie heroverwegen en het natrium gecontroleerd corrigeren — te snel corrigeren geeft risico op osmotische demyelinisatie.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol als kandidaat medicatie volledig uitvraagt (incl. recent gestart + OTC/kastje), vochtinname/misselijkheid/val bevraagt, heteroanamnese inzet en elektrolyten + glucose laat bepalen. Trek af als medicatie niet (volledig) bevraagd of elektrolyten niet bepaald.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als hyponatriëmie als oorzaak beredeneerd met thiazide + SSRI (SIADH) en delier–dementie onderscheiden. Trek af als medicatie niet als oorzaak wordt gezien of “dementie/ouderdom” wordt gelabeld.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als beleid genoemd: oorzakelijke medicatie heroverwegen én natrium gecontroleerd (niet te snel) corrigeren. Trek af als alleen symptomatisch of medicatie ongewijzigd gelaten.
• Eindscore = As1 + As2 + As3 + 1.
  • Zwak voorbeeld: vraagt geen medicatie, bepaalt geen natrium, labelt “dementie” → As1 1, As2 1, As3 0 → eindscore 3.
  • Sterk voorbeeld: volledige medicatieanamnese, heteroanamnese, herkent hyponatriëmie door thiazide + SSRI, heroverweegt medicatie, corrigeert natrium gecontroleerd → As1 3, As2 4, As3 2 → eindscore 10.

Veelgemaakte fouten

• Medicatie niet (volledig) uitvragen — thiazide en SSRI als klassieke oorzaken missen
• Geen elektrolyten/serumnatrium bepalen
• De verwardheid aan dementie/ouderdom toeschrijven
• De oorzakelijke medicatie ongewijzigd laten en alleen symptomatisch behandelen
• Het natrium te snel corrigeren (risico osmotische demyelinisatie)