H33 – Acute buikpijn (STAT-samenvatting)

Bron: Visser & Van der Peet – Diagnostiek van alledaagse klachten, H33
Focus: Klinisch redeneren voor de stationstoets

Kernboodschap

• 85–90% van de diagnosen wordt gesteld op anamnese + lichamelijk onderzoek
• Anamnese is belangrijker dan LO; LO belangrijker dan aanvullend onderzoek
• Essentieel: peritoneale prikkeling herkennen → onderscheid “acute buik” vs. onschuldige oorzaak
• Bij twijfel: afwachten en observeren (klinisch beeld wordt duidelijker na uren)

Definities

Pathofysiologie – Pijntypen

Differentiaaldiagnose

Veelvoorkomend in de huisartsenpraktijk (a-priorikansen)

Lokalisatie → diagnose

Uitstraling

• → Rug: galstenen, pancreatitis, ulcus, AAA
• → Lies/genitalia: niersteen, hernia inguinalis
• → Schouder (ipsilateraal): diafragmaprikkeling (cholecystitis, EUG)

🚩 Rode vlaggen / Alarmsignalen

• Hypotensie of shock
• Pulserende massa in de bovenbuik (AAA)
• Plankharde buik
• Hoge koorts
• Tekenen van peritoneale prikkeling (défense musculaire, loslaatpijn)
• Fecaal braken (darmobstructie)
• Melaena / haematemesis
• Positieve zwangerschapstest + buikpijn (EUG!)

Anamnese – Systematisch

1. Pijn (ALTIS)

• Aard: koliek (intermitterend) vs. continu (peritoneaal)
• Lokalisatie: waar maximaal? Verschuiving? (boven → ROK = appendicitis)
• Tijdsbeloop: peracuut (perforatie/ruptuur) vs. geleidelijk (peritonitis)
• Intensiteit: zeer hevig → vaatlaesie, perforatie, koliek
• Invloeden:
  • Bewegen verergert → peritoneaal; bewegingsdrang → koliek
  • Vet eten → galstenen; alcohol → pancreatitis/gastritis
  • Vooroverbuigen verlicht → pancreatitis
  • Verbetering na defecatie → obstipatie

2. Bijkomende klachten

• Misselijkheid/braken (vóór pijn → gastro-enteritis, pancreatitis, galstenen)
• Koorts (licht → appendicitis; hoog → peritonitis, pyelonefritis, salpingitis)
• Defecatie (stopgezette passage > 24u → ileus; diarree → gastro-enteritis)
• Mictie (dysurie, frequentie → UWI)
• Menstruatie (uitblijven → EUG/abortus; tussentijds bloedverlies → endometritis)
• Anorexie (progressief → acute buik; snel herstel → onschuldig)
• Melaena → bloedend ulcus; helderrood bloed → colorectaal

3. Voorgeschiedenis & context

• Eerdere buikoperaties (adhesies!)
• Eerdere episodes (galstenen, PDS, diverticulitis)
• Familieanamnese (colonca, ovariumca)
• Medicatie (NSAID → ulcus/perforatie; antistolling → bloeding/hematoom; metformine)
• Intoxicaties (alcohol, roken)
• Vrouwen fertiele leeftijd: altijd kans op zwangerschap en SOA inschatten

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk

• Ziek + stilliggen → peritonitis/shock
• Bewegingsdrang → koliek
• Voorovergebogen → pancreatitis
• Bleek, klam, verlaagd bewustzijn → shock

Vitale functies

• Pols, RR, temperatuur, ademfrequentie, saturatie, bewustzijn

Buikonderzoek (IAPP)

Belangrijke palpatiebevindingen

Tekenen van peritoneale prikkeling (samengevat)

Anamnese: vervoerspijn, hoestpijn, scherpe gelokaliseerde pijn, progressie
LO: stilliggen, schudpijn, hoestpijn, percussiepijn, drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire, verminderde adembewegingen buikwand, stille buik, opdrukpijn RT, slingerpijn VT

Aanvullend LO op indicatie

• Rectaal toucher: bij verdenking appendicitis, diverticulitis, rectumca, rectaal bloedverlies
• Vaginaal toucher + speculum: bij verdenking PID, EUG, ovariumtorsie → slingerpijn, fluor
• Scrotum: torsio testis (afwezige cremasterreflex)

Aanvullend onderzoek

Eerste lijn (altijd overwegen)

Tweede lijn

Specifieke ziektebeelden – Kernpunten voor de STAT

Appendicitis acuta

• Klassiek: pijn begint periumbilicaal → verplaatst naar ROK (McBurney)
• Anorexie, misselijkheid, lichte temperatuurverhoging (37,5–38,5°C)
• LO: drukpijn McBurney, défense musculaire, loslaatpijn, psoasfenomeen
• Let op: retrocoecale ligging → atypische presentatie
• Lab: leukocytose, verhoogd CRP
• Beleid: verwijzing chirurg → (laparoscopische) appendectomie

Galsteenkoliek / Cholecystitis

• Koliek: aanvalsgewijze pijn RBK, uitstraling rechterschouderblad, misselijkheid, braken
• Cholecystitis: + koorts, lokale peritoneale prikkeling, palpabele galblaas
• Diagnose: echografie
• Beleid: koliek → pijnstilling, electieve cholecystectomie; cholecystitis → verwijzing

Diverticulitis

• Aanhoudende scherpe pijn LOK
• Ongecompliceerd: CRP matig verhoogd → AB in de eerste lijn
• Gecompliceerd (ileus, perforatie, abces): hoog CRP → verwijzing, CT-scan

Pancreatitis

• Acute bovenbuikpijn, uitstraling rug, misselijkheid/braken
• Vooroverbuigen verlicht
• Lab: amylase >4× bovengrens normaal
• Oorzaken: galstenen, alcohol
• Beleid: opname, conservatief

EUG (Extra-uteriene graviditeit)

• Vrouw fertiele leeftijd + uitblijven menstruatie + onderbuikpijn + vaginaal bloedverlies
• Schouderpijn (diafragmaprikkeling) = alarmsignaal
• Diagnose: positieve zwangerschapstest + echo
• Beleid: spoed gynaecologie

Gebarsten AAA

• Oudere patiënt, acute pijn epigastrio/rug/flank, shock
• LO: pulserende massa, hypotensie, tachycardie, bleek/klam
• Beleid: direct spoedconsult vaatchirurg

Leeftijd & geslacht

Beleid – Beslisboom

Acute buikpijn
│
├── Alarmsignalen? (shock, plankharde buik, pulserende massa, hoge koorts)
│   └── JA → Spoedverwijzing / 112
│
├── Peritoneale prikkeling?
│   ├── JA → Verwijzing SEH (chirurg/gynaecoloog)
│   └── NEE → Overweeg onschuldige oorzaak
│
├── Vrouw fertiele leeftijd?
│   └── Zwangerschapstest! → positief: denk EUG
│
├── Koliekpijn?
│   └── Galsteen/niersteen → pijnstilling, echo
│
├── Urineonderzoek afwijkend?
│   └── UWI, urolithiasis
│
└── Geen duidelijke diagnose?
    └── Observeren (uren), herbeoordeling

Tips voor de STAT

1. Begin altijd met de algemene indruk – hoe ziek is de patiënt?
2. Vraag naar peritoneale prikkeling in anamnese (vervoerspijn, hoestpijn) én LO
3. Vrouwen fertiele leeftijd → altijd zwangerschapstest
4. Pijnverschuiving periumbilicaal → ROK = klassiek appendicitis
5. Défense musculaire ≠ willekeurig spierverzet – palpeer voorzichtig, knieën gebogen
6. Koliek = bewegingsdrang; peritonitis = stilliggen
7. Pijnstilling geven mag – beïnvloedt beoordeling niet negatief
8. CRP + leuko’s alleen bij twijfel over peritoneale prikkeling
9. Echo = eerste keus beeldvorming; CT bij twijfel
10. Bij onduidelijke diagnose: afwachten en observeren is een valide strategie