a) Initiële differentiaaldiagnose:

1. Dementie met Lewy bodies (DLB) — fluctuerende cognitie/aandacht, terugkerende gedetailleerde visuele hallucinaties en spontaan parkinsonisme vormen de kerntrias. Past sterk bij dit beeld.
2. Ziekte van Alzheimer — meest voorkomende dementie, maar daar staat het geheugen vroeg op de voorgrond en ontbreken meestal vroege visuele hallucinaties en parkinsonisme.
3. Delier — fluctuatie en visuele hallucinaties kunnen ook bij delier; het chronische beloop (een jaar) pleit hiertegen, maar delier blijft in de triade.
4. Vasculaire dementie — schoksgewijs beloop en vasculaire VG; te overwegen.
5. Parkinsondementie — onderscheid met DLB hangt af van de volgorde: parkinsonisme lang vóór de cognitieve stoornis → parkinsondementie.

b) Belangrijke anamnesevragen:

Aan de echtgenote (heteroanamnese):

• Fluctuatie: wisselt zijn helderheid/aandacht sterk over dagen of uren? (kernkenmerk DLB)
• Hallucinaties: hoe gedetailleerd, vooral visueel? Terugkerend?
• Parkinsonisme: trager bewegen, stijfheid, rusttremor, kleine pasjes, vallen?
• Slaap: schreeuwt/beweegt hij heftig tijdens dromen (REM-slaapgedragsstoornis)?
• Geheugen vs. aandacht: staat geheugen voorop of juist aandacht/alertheid?
• Beloop: geleidelijk of schoksgewijs? Medicatie, vasculaire VG?

Aan de patiënt:

• Oriëntatie, hoe ervaart hij de “beelden”, angstig erbij?

c) Alarmsymptomen / valkuilen:

• Acuut/fluctuerend bewustzijn met somatische ziekte → delier uitsluiten
• Overgevoeligheid voor antipsychotica — kenmerkend bij DLB: klassieke antipsychotica kunnen ernstige verslechtering geven
• Vallen → letsel, subduraal hematoom

Valkuilen:

• ❌ De visuele hallucinaties als “psychose” behandelen met haloperidol — bij DLB gevaarlijk
• ❌ Alles als “Alzheimer” of “gewoon ouderdom” bestempelen en het subtype missen
• ❌ Het parkinsonisme en de fluctuatie niet uitvragen

De echtgenote bevestigt: zijn helderheid wisselt sterk — soms voert hij een goed gesprek, een uur later staart hij wezenloos en weet hij niet waar hij is. De visuele hallucinaties zijn gedetailleerd (kinderen, dieren), terugkerend en niet beangstigend voor hem. Hij beweegt trager, is stijver, en ‘s nachts schopt en schreeuwt hij soms hevig tijdens het dromen (waarbij hij haar een keer raakte). Het geheugen is wel minder, maar minder opvallend dan de wisselingen en de beelden. Geen duidelijk schoksgewijs beloop, geen recente medicatiewijziging, geen koorts.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu? Leg uit waarom bepaalde diagnosen stijgen of dalen. Welk onderzoek doe je?

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Dementie met Lewy bodies ⬆⬆⬆ (nu meest waarschijnlijk)
   • Fluctuerende cognitie/aandacht (helder ↔ wezenloos)
   • Terugkerende, gedetailleerde visuele hallucinaties
   • Spontaan parkinsonisme (bradykinesie, rigiditeit)
   • REM-slaapgedragsstoornis (schoppen/schreeuwen tijdens dromen) — sterk ondersteunend
   • Geheugen relatief later/minder dominant dan bij Alzheimer
2. Ziekte van Alzheimer ⬇
   • Geheugen staat hier niet vroeg-dominant; vroege visuele hallucinaties en parkinsonisme passen niet goed bij klassiek Alzheimer
3. Delier ⬇
   • Beloop is chronisch (een jaar), geen acute somatische uitlokker of koorts; fluctuatie hoort hier juist bij DLB
4. Vasculaire dementie ⬇
   • Geen schoksgewijs beloop, geen duidelijke lateralisatie/vasculaire VG genoemd
5. Parkinsondementie — onderscheid met DLB: hier ontstaat de cognitieve stoornis vroeg/gelijktijdig met het parkinsonisme → DLB; pas als parkinsonisme jaren vooropliep → parkinsondementie

Onderzoek:

• Lichamelijk/neurologisch onderzoek: bradykinesie, rigiditeit, rusttremor, houdingsinstabiliteit objectiveren.
• Cognitietest (MMSE/MoCA): aandacht/visuospatieel vaak vroeg aangedaan.
• Beperkt labonderzoek ter uitsluiting behandelbare/metabole oorzaken (op indicatie).
• Delier uitsluiten: geen acute somatische ontregeling.
• Verdere subtypering meestal via verwijzing (geheugenpolikliniek); beeldvorming op indicatie.

Redeneerlijnen:

• De combinatie fluctuatie + visuele hallucinaties + parkinsonisme (+ REM-slaapgedragsstoornis) wijst richting DLB en wég van Alzheimer
• Het herkennen van het subtype heeft directe consequenties: antipsychotica-overgevoeligheid

Valkuilen:

• ❌ De fluctuatie als delier of als “goede en slechte dagen bij dementie” wegredeneren zonder DLB te overwegen
• ❌ De REM-slaapgedragsstoornis niet uitvragen (sterk aanwijzend)

De echtgenote vraagt of er iets aan de hallucinaties gedaan kan worden, want een eerdere arts overwoog “een middel tegen de waanbeelden”. Ze vraagt ook wat dit betekent voor de toekomst.

Vraag 3: Wat is je beleid en welke medicatie is hier juist gevaarlijk? Hoe begeleid je verder?

Beleid:

1. GEEN klassieke (eerste-generatie) antipsychotica zoals haloperidol
   • Bij DLB bestaat overgevoeligheid voor antipsychotica: ernstige verslechtering van parkinsonisme, bewustzijn en algehele toestand kan optreden. Dit is de kernvalkuil.
   • Visuele hallucinaties die niet beangstigend zijn en niet tot gevaar leiden hoeven vaak niet medicamenteus behandeld te worden.
2. Eerst niet-medicamenteus en uitlokkers aanpakken
   • Uitlokkende factoren wegnemen (medicatie met anticholinerge/sederende last, infecties, dehydratie), structuur en oriëntatiepunten, voorlichting aan de partner.
3. Verwijzing
   • Naar geriater/geheugenpolikliniek voor subtypering en behandelplan; symptomatische behandeling (bijv. cholinesteraseremmers, of zeer terughoudend en gespecialiseerd bij echt belastende psychose) hoort bij de specialist.
4. Veiligheid
   • Valpreventie (parkinsonisme + houdingsinstabiliteit), slaapkameraanpassing i.v.m. REM-slaapgedragsstoornis (letselrisico partner).
5. Begeleiding
   • Casemanager, mantelzorgondersteuning, voorlichting over het fluctuerende, progressieve beloop.

Redeneerlijnen:

• Het juiste subtype (DLB) bepaalt de veiligheid van de behandeling: antipsychotica-overgevoeligheid maakt haloperidol gevaarlijk
• Niet elke hallucinatie hoeft behandeld; behandel last/gevaar, niet het symptoom op zich

Valkuilen:

• ❌ Haloperidol (of een ander klassiek antipsychoticum) voorschrijven tegen de visuele hallucinaties
• ❌ De diagnose simpelweg “Alzheimer” noemen en het beleid daarop baseren
• ❌ Valrisico en REM-slaapgedragsstoornis als bijzaak afdoen

a) Initiële differentiaaldiagnose:

1. Normaaldrukhydrocefalus (NPH) — de klassieke trias cognitieve achteruitgang + loopstoornis (breedbasisch/“magnetisch”, schuifelend) + urine-incontinentie past hier opvallend goed. Belangrijk omdat NPH een behandelbare oorzaak van dementie is.
2. Vasculaire dementie — loopstoornissen en incontinentie kunnen ook vasculair zijn; let op beloop en vasculaire VG.
3. Ziekte van Alzheimer — mogelijk, maar loopstoornis en vroege incontinentie staan daar niet vroeg op de voorgrond.
4. Ziekte van Parkinson / parkinsonisme — let op het looppatroon, maar het “magnetische”, breedbasische lopen past meer bij NPH dan bij de kleine pasjes met rusttremor van Parkinson.
5. Delier / somatische oorzaak — uitsluiten (medicatie, infectie).

b) Belangrijke anamnesevragen:

Aan de dochter (heteroanamnese):

• Loopstoornis: hoe is het lopen veranderd? Breedbasisch, schuifelend, moeite met starten/draaien, vallen?
• Incontinentie: sinds wanneer, urgentie, hoe vaak?
• Cognitie: traagheid, vergeetachtigheid, initiatiefverlies; beloop geleidelijk?
• Volgorde: wat begon eerst — lopen, plassen of vergeten?
• Vasculair/medicatie/VG: CVA/TIA, hypertensie, recente medicatiewijziging, hoofdtrauma?

Aan de patiënt:

• Oriëntatie, hoe ervaart hij het lopen, valt hij?

c) Alarmsymptomen / behandelbare oorzaken:

• De trias zelf → denk aan NPH (behandelbaar via liquorafvloed/shunt)
• Focale uitval / schoksgewijs beloop → vasculair/CVA
• Recent hoofdtrauma → subduraal hematoom
• Snel progressief beloop / leeftijd < 65 → laagdrempelig beeldvorming

Valkuilen:

• ❌ De loopstoornis en incontinentie niet uitvragen → je mist de behandelbare oorzaak (NPH)
• ❌ Alles als “Alzheimer/ouderdom” labelen en de trias over het hoofd zien

De dochter vertelt dat het lopen als eerste opviel, daarna kwam de incontinentie en het trager/vergeetachtiger worden. Het beloop is geleidelijk over een halfjaar, niet schoksgewijs. Geen CVA/TIA bekend, geen recent hoofdtrauma, geen recente medicatiewijziging. Bij onderzoek loopt hij breedbasisch en schuifelend (“magnetisch”), met moeite bij het starten en draaien; er is geen rusttremor en geen duidelijke rigiditeit, geen focale uitval, helder bewustzijn.

Vraag 2: Welke diagnoses overweeg je nu? Leg uit waarom bepaalde diagnosen stijgen of dalen. Welk onderzoek vraag je aan?

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

1. Normaaldrukhydrocefalus ⬆⬆⬆ (nu meest waarschijnlijk)
   • Volledige trias: loopstoornis (breedbasisch/“magnetisch”, schuifelend) + urine-incontinentie + cognitieve achteruitgang
   • Loopstoornis vaak het eerst en meest op de voorgrond — past bij NPH
   • Geleidelijk beloop, helder bewustzijn
   • Behandelbaar → belangrijk niet te missen
2. Vasculaire dementie ⬇
   • Geen schoksgewijs beloop, geen lateralisatie/vasculaire VG
3. Ziekte van Parkinson ⬇
   • Geen rusttremor/rigiditeit; looppatroon is breedbasisch-magnetisch i.p.v. de typische Parkinson-gang
4. Ziekte van Alzheimer ⬇
   • Loopstoornis en vroege incontinentie staan niet vroeg op de voorgrond bij Alzheimer
5. Delier ⬇ — helder bewustzijn, geleidelijk beloop

Onderzoek:

Redeneerlijnen:

• De volledige trias + geleidelijk beloop + helder bewustzijn → denk NPH en vraag beeldvorming aan
• NPH is behandelbaar: dit is precies waarom je de loopstoornis en incontinentie áltijd uitvraagt bij vergeetachtigheid
• Het looppatroon onderscheidt NPH (breedbasisch/magnetisch) van Parkinson (kleine pasjes, rusttremor)

Valkuilen:

• ❌ Geen beeldvorming aanvragen terwijl de trias en de loopstoornis daar juist aanleiding toe geven
• ❌ De volgorde (lopen eerst) niet uitvragen

De beeldvorming toont verwijde ventrikels passend bij hydrocefalus, zonder een obstructieve oorzaak en zonder aanwijzingen voor een subduraal hematoom of tumor.

Vraag 3: Hoe duid je dit en wat is je beleid? Waarom is het belangrijk deze diagnose te herkennen?

Duiding en beleid:

1. Werkdiagnose NPH
   • Klinische trias + verwijde ventrikels passend bij hydrocefalus → verdenking normaaldrukhydrocefalus.
2. Verwijzing
   • Naar neuroloog/neurochirurgie voor verdere diagnostiek en beoordeling of liquorafvloed (shunt) zinvol is. Soms wordt eerst de respons op liquordrainage getest om de kans op baat van een shunt in te schatten.
3. Waarom belangrijk te herkennen
   • NPH is een van de weinige behandelbare oorzaken van dementie. Vroege herkenning (vooral via de loopstoornis, die het best op behandeling reageert) kan achteruitgang deels keren — in tegenstelling tot Alzheimer.
4. Overig
   • Valpreventie, begeleiding patiënt en mantelzorger, incontinentiezorg in de tussentijd.

Redeneerlijnen:

• De trias + verwijde ventrikels onderbouwen een behandelbare oorzaak; daarom is beeldvorming hier wél geïndiceerd (anders dan bij klassiek Alzheimer)
• De loopstoornis is zowel de sleutel tot de diagnose als de component die het best op behandeling reageert
• Het missen van de trias = het missen van een behandelbare dementieoorzaak

Valkuilen:

• ❌ De diagnose afdoen als “gewone dementie” en niet verwijzen
• ❌ De behandelbaarheid (shunt) niet benoemen
• ❌ De loopstoornis/incontinentie als losse ouderdomsklachten zien i.p.v. als deel van de trias