H13 – Hoofdpijn (Samenvatting voor STAT)

Bron: Diagnostiek van alledaagse klachten, H13 (Dekker & Smelt)

Kernboodschap

Hoofdpijn is bijna altijd onschuldig. De anamnese is het belangrijkste diagnostische instrument. Lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek hebben beperkte waarde tenzij er alarmsignalen zijn.

Differentiaaldiagnose

Primaire hoofdpijn (veelvoorkomend)

Secundaire hoofdpijn

Let op: ~46% blijft “hoofdpijn e.c.i.” — niet altijd te classificeren.

🚩 Rode Vlaggen (Alarmsignalen)

• Peracuut ontstane hevige hoofdpijn → denk SAB
• Hevige hoofdpijn + koorts, nekstijfheid, gedaald bewustzijn → meningitis/encefalitis
• Nieuwe focale neurologische uitval
• Maligniteit in VG (mamma, long, melanoom) → hersenmetastasen
• Recent hoofdtrauma (< 6 weken) → subduraal hematoom
• Hoofdpijn die na 50e levensjaar voor het eerst begint → denk aan arteriitis temporalis, tumor
• Hoofdpijn die van karakter verandert bij een bekende hoofdpijnpatiënt

Spoedindicaties (bijlage)

Anamnese (het belangrijkste!)

Systematisch uitvragen (TOETS-proof)

1. Tijdsbeloop: acuut / chronisch recidiverend / aanvalsgewijs?
2. Duur aanval: sec–min (clusterhoofdpijn, trigeminusneuralgie) / uren (migraine 4–72u) / dagen (spanningshoofdpijn)
3. Frequentie: >15 dagen/maand = chronisch → denk aan medicatieovergebruik
4. Ernst (VAS 1–10): migraine 7–9, spanningshoofdpijn 3–8, clusterhoofdpijn 10
5. Karakter: bonzend → migraine / drukkend → spanning / stekend → trigeminusneuralgie/cluster
6. Lokalisatie: unilateraal → migraine/cluster / bilateraal/bandgevoel → spanning / periorbitaal → cluster
7. Begeleidende symptomen:
   • Misselijkheid/braken → migraine (braken: LR+ 23 voor migraine!)
   • Foto- én fonofobie → migraine
   • Autonome verschijnselen (tranend oog, loopneus, ptosis, miosis) → clusterhoofdpijn
   • Aura (visueel, geleidelijk opbouwend, <60 min, reversibel) → migraine met aura
8. Invloed inspanning: verergering → migraine / geen effect → spanning
9. Provocerende factoren: menstruatie, alcohol, slaapgebrek → migraine-triggers
10. Medicatiegebruik: frequentie pijnstillers! (≥15 d/mnd paracetamol/NSAID of ≥10 d/mnd triptanen = overgebruik)
11. Cafeïnegebruik: koffie, energiedranken, cola
12. Familieanamnese: migraine is familiair, vooral migraine met aura
13. Hulpvraag: ongerustheid (50%!), medicatievraag, functioneren

Onderscheid migraine vs. spanningshoofdpijn

Onderscheid aura vs. TIA

Hoofdpijndagboek

• Inzetten bij onduidelijke diagnose of chronische hoofdpijn
• Noteert: duur, ernst, medicatiegebruik + effect
• Vervolgafspraak na 2 maanden
• Onthult vaak medicatieovergebruik of discrepantie met beleving patiënt

Lichamelijk Onderzoek

Beperkte diagnostische waarde bij primaire hoofdpijn [C]. Alleen op indicatie:

Wanneer wél LO?

• Nieuwe of veranderde hoofdpijn → oriënterend neurologisch onderzoek + gericht ALO
• Chronische hoofdpijn (≥15 d/mnd) → idem
• Bloeddruk: mannen >40 jr / vrouwen >50 jr met nieuwe hoofdpijn; bij VG hypertensie
• Tijdens clusterhoofdpijnaanval: rood/tranend oog, ptosis, miosis, loopneus

Specifieke bevindingen

Niet zinvol:

• Palpatie nekmusculatuur (geen bewezen relatie met spanningshoofdpijn)
• Bloeddruk als “oorzaak” uitsluiten (alleen relevant bij maligne hypertensie: diastolisch >125)

Aanvullend Onderzoek

Bloedonderzoek

• BSE bij verdenking arteriitis temporalis → hoge BSE is sterke aanwijzing
• Verder geen indicatie voor bloedonderzoek bij hoofdpijn [C]

Beeldvorming

• Geen indicatie bij typische migraine of spanningshoofdpijn zonder alarmsignalen [A]
• Kans op relevante afwijkingen = gelijk aan algemene bevolking
• Toevalsbevindingen leiden tot onnodige angst en kosten

Wél beeldvorming (CT/MRI) bij:

• Atypisch hoofdpijnpatroon of recente verandering
• Steeds éénzijdige auraverschijnselen
• Epilepsie in VG
• Focale neurologische symptomen/afwijkingen bij LO
• Eerste aanval clusterhoofdpijn → verwijzing neuroloog

Bij acute heftige hoofdpijn

• SAB-verdenking: directe verwijzing neurochirurgie + CT (sensitiviteit 95% <24u), evt. LP/MRI/angiografie
• Meningitis-verdenking: CT + LP

Behandelplan (beknopt)

Spanningshoofdpijn

• Voorlichting en geruststelling
• Paracetamol of NSAID (max <15 dagen/maand!)
• Bij chronisch: geen bewezen medicamenteuze therapie, overweeg niet-medicamenteus

Migraine – aanvalsbehandeling

• Stap 1: Paracetamol 1000 mg of NSAID (naproxen, ibuprofen)
• Stap 2: Triptaan (sumatriptan) — max <10 dagen/maand
• Anti-emetica bij misselijkheid (metoclopramide, domperidon)

Migraine – profylaxe (bij ≥2 aanvallen/maand)

• Bètablokker (metoprolol, propranolol), candesartan, amitriptyline, topiramaat

Clusterhoofdpijn

• Aanval: zuurstof 100% (12–15 L/min) of sumatriptan s.c.
• Profylaxe: verapamil → verwijzing neuroloog

Medicatieovergebruikshoofdpijn

• Staken van het overgebruikte middel (uitleggen: rebound 1–3 weken)
• Na staken: hoofdpijn verdwijnt binnen 2–3 maanden
• Preventief: waarschuw al bij eerste consult over risico overgebruik

Grens medicatiegebruik (onthouden!)

• Paracetamol/NSAID: <15 dagen/maand
• Triptanen/combinatiepijnstillers: <10 dagen/maand
• Cafeïne: max 5 eenheden/dag

STAT-tips

1. Vraag altijd naar de hulpvraag — 50% komt uit ongerustheid, niet voor medicatie
2. Braken is het sterkste anamnestische kenmerk voor migraine (LR+ 23)
3. Hoofdpijn >3 maanden onveranderd als enig symptoom sluit hersentumor uit [E]
4. Chronische dagelijkse hoofdpijn = denk aan medicatieovergebruik (60–75% van gevallen)
5. Clusterhoofdpijn: man, nachtelijk, unilateraal periorbitaal, autonome verschijnselen, bewegingsdrang
6. Nieuwe hoofdpijn >50 jaar → extra waakzaam voor arteriitis temporalis, tumor
7. LO is vooral voor de arts-patiëntrelatie, niet voor diagnose bij primaire hoofdpijn
8. Geen beeldvorming bij typische primaire hoofdpijn zonder alarmsignalen