Examinator-cases — H33 Acute buikpijn

Bron: ../ai-samenvattingen/H33-Acute-buikpijn.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H33) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md

Drie oplopende oefencases acute buikpijn voor de examinator die het station zonder expertkennis moet afnemen én eerlijk beoordelen — alle klinische inhoud staat hieronder, je hoeft niets zelf te bedenken.

Casus 1 — Jonge man met verschuivende buikpijn (basis)

Profiel: huisartsenpost · doeldiagnose appendicitis acuta · centrale valkuil = pijnverschuiving periumbilicaal → McBurney niet uitvragen · bron H33

Draaiboek voor de examinator

Open met:

“Een 22-jarige man komt op de huisartsenpost. Hij heeft sinds vanochtend buikpijn. Begin maar met je anamnese.”
Aanpak/tijd: ~10 min. Laat kandidaat eerst vrij anamnese doen (~4 min), dan LO benoemen (~3 min), dan DD + beleid (~3 min). Onderbreek bewust als kandidaat na ~5 min nog niet naar lokalisatie/verschuiving van de pijn heeft gevraagd: “Waar zit de pijn nu precies, en zat hij daar de hele tijd?”
Wat je NIET spontaan prijsgeeft: de pijnverschuiving (periumbilicaal → rechtsonder), de anorexie en de subfebriele temperatuur. Kandidaat moet hier zelf naar vragen.

Startinformatie (lees dit voor)

“Een 22-jarige man, voorheen gezond. Sinds vanochtend (ongeveer 8 uur geleden) buikpijn. Hij voelt zich niet lekker en heeft geen trek. Verder geen medicatie, geen operaties in voorgeschiedenis.”

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese

Als kandidaat vraagt naar…	Je antwoordt…
Waar zit de pijn nu?	”Nu rechtsonder in de buik, scherp en aanwijsbaar met één vinger.”
Zat de pijn daar vanaf het begin?	”Nee, eerst rond de navel, diffuus en krampend; later verschoven naar rechtsonder.”
Aard van de pijn	”Continu, niet wegtrekkend; bewegen en hoesten doen pijn.”
Misselijkheid/braken	”Misselijk, één keer gebraakt; pijn kwam eerst, braken later.”
Eetlust	”Geen trek vanochtend, helemaal geen eetlust meer.”
Koorts	”Thuis 37,9 °C gemeten.”
Mictie/defecatie	”Plassen normaal, geen diarree, gewone ontlasting.”
Recente reis / ziek in omgeving	”Niemand ziek thuis, niet op reis geweest.”

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek	Bevinding
Algemene indruk	Licht ziek, ligt liever stil
Vitale functies	Pols 88, RR 128/78, temp 38,1 °C
Inspectie buik	Geen littekens, niet opgezet
Auscultatie	Normale peristaltiek
Palpatie	Drukpijn op punt van McBurney, lokale défense
Loslaatpijn	Positief rechtsonder (Blumberg)
Psoasfenomeen	Positief
Genitalia/scrotum	Geen afwijkingen

Aanvullend onderzoek

Gevraagd	Uitslag
Temperatuur	38,1 °C
Leukocyten	Verhoogd (leukocytose)
CRP	Licht verhoogd
Urine	Geen afwijkingen

Verplicht te benoemen (checklist)

Pijnverschuiving periumbilicaal → rechtsonder uitgevraagd
Anorexie + misselijkheid benoemd als passend bij appendicitis
Peritoneale prikkeling herkend (loslaatpijn/défense, hoest-/vervoerspijn)
DD genoemd: appendicitis, gastro-enteritis, (bij twijfel) urolithiasis
Urgentie: acute buik → verwijzen chirurg voor appendectomie

Modelredenering (jouw houvast)

Klassiek beloop: viscerale periumbilicale pijn die verschuift naar McBurney, met anorexie, misselijkheid en subfebriele temperatuur, plus peritoneale prikkeling bij LO (loslaatpijn, défense, psoas). Beeld is een acute buik → directe verwijzing chirurg.

Diagnose	Richting	Redenering
Appendicitis acuta	Meest waarschijnlijk	Pijnverschuiving + anorexie + temp 37,5–38,5 + McBurney/défense/psoas + leukocytose
Gastro-enteritis	Minder waarschijnlijk	Braken kwam ná pijn, geen diarree, niemand ziek in omgeving
Urolithiasis	Uit te sluiten	Pijn is continu/peritoneaal, geen koliek/bewegingsdrang, urine schoon

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol punt als pijnverschuiving, aard, anorexie, koorts én gericht LO (McBurney, loslaatpijn, défense) actief zijn uitgevraagd. Trek af als kandidaat de verschuiving van de pijn mist of LO beperkt tot “drukpijn buik”.
As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als appendicitis beargumenteerd uit de combinatie kenmerken, peritoneale prikkeling expliciet benoemd, korte DD afgewogen. Trek af bij losse diagnose zonder onderbouwing of geen DD.
As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als kandidaat weet dat appendicitis een acute buik is, beleid = verwijzen chirurg/appendectomie, en CRP/leuko alleen ter ondersteuning bij twijfel. Trek af bij onjuist beleid (bv. “afwachten thuis”).
Eindscore = As1+As2+As3+1. Zwak: mist verschuiving, noemt alleen “buikpijn rechts”, geen DD → As1 1, As2 1, As3 1, +1 = 4. Sterk: volledige gerichte anamnese + LO, heldere argumentatie, correct spoedbeleid → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10.

Veelgemaakte fouten

Pijnverschuiving niet uitvragen (“waar nu” zonder “zat het daar al”).
Peritoneale prikkeling alleen in LO zoeken, niet in anamnese (hoest-/vervoerspijn).
Appendicitis stellen maar geen DD afwegen.
Lab als bewijzend zien i.p.v. ondersteunend bij twijfel.

Casus 2 — Vrouw met onderbuikpijn en uitblijvende menstruatie (gevorderd)

Profiel: huisartsenpost · doeldiagnose extra-uteriene graviditeit (EUG) · centrale valkuil = zwangerschapstest vergeten / geen gynaecologische DD · bron H33

Draaiboek voor de examinator

Open met:

“Een 28-jarige vrouw meldt zich met pijn links onder in de buik sinds vandaag. Start je anamnese maar.”
Aanpak/tijd: ~10 min. Vrije anamnese (~4 min), LO (~3 min), DD + beleid (~3 min). Onderbreek bewust als kandidaat na ~5 min niet naar menstruatie/zwangerschap heeft gevraagd: “Is er nog iets dat je over haar cyclus zou willen weten?”
Wat je NIET spontaan prijsgeeft: de uitgebleven menstruatie, het beetje vaginaal bloedverlies en de schouderpijn. Alleen op gerichte vraag.

Startinformatie (lees dit voor)

“Een 28-jarige vrouw, voorheen gezond, geen medicatie. Sinds vanochtend pijn links onder in de buik. Ze maakt zich er zorgen over.”

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese

Als kandidaat vraagt naar…	Je antwoordt…
Lokalisatie/aard pijn	”Links onder in de buik, continu zeurend, soms scherper.”
Laatste menstruatie	”Mijn menstruatie is ongeveer 6 weken uitgebleven.”
Vaginaal bloedverlies	”Wat bruinig bloedverlies sinds gisteren, niet veel.”
Zwangerschap mogelijk	”We gebruiken geen vast voorbehoedmiddel.”
Schouderpijn	”Nu je het zegt, mijn rechterschouder doet ook vervelend aan.”
Misselijkheid/braken	”Een beetje misselijk, niet gebraakt.”
Koorts	”Geen koorts gemeten.”
Mictie/defecatie	”Plassen en ontlasting normaal, geen branderigheid.”
SOA / eerdere PID	”Geen bekende SOA, geen eerdere bekkenontsteking.”

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek	Bevinding
Algemene indruk	Niet acuut shockerend, maar bleekjes en ongerust
Vitale functies	Pols 96, RR 110/70, temp 37,1 °C
Inspectie buik	Geen littekens, niet opgezet
Palpatie	Drukpijn links onder, lichte lokale défense
Loslaatpijn	Twijfelachtig positief linksonder
Vaginaal toucher + speculum	Slingerpijn, gering bruin bloedverlies, geen pus/fluor

Aanvullend onderzoek

Gevraagd	Uitslag
Zwangerschapstest	Positief
Echo (gynaecologisch)	Geen intra-uteriene zwangerschap zichtbaar; afwijking adnex rechts
Urine	Geen afwijkingen
Temperatuur	37,1 °C

Verplicht te benoemen (checklist)

Menstruatie/uitblijven cyclus actief uitgevraagd
Zwangerschapstest gevraagd bij vrouw in fertiele leeftijd
Gynaecologische DD genoemd (EUG, PID, ovariumcyste/torsie)
Schouderpijn herkend als alarmsignaal (diafragmaprikkeling)
Urgentie: positieve test + buikpijn → spoedverwijzing gynaecologie

Modelredenering (jouw houvast)

Vrouw in fertiele leeftijd met onderbuikpijn, uitgebleven menstruatie en gering vaginaal bloedverlies → tot het tegendeel bewezen is EUG. Schouderpijn = alarmsignaal (diafragmaprikkeling). Bij elke vruchtbare vrouw met buikpijn hoort een zwangerschapstest; positief + buikpijn = rode vlag → spoed gynaecologie.

Diagnose	Richting	Redenering
Extra-uteriene graviditeit	Meest waarschijnlijk	Uitblijven menstruatie + onderbuikpijn + bloedverlies + positieve test + schouderpijn
PID/salpingitis	Minder waarschijnlijk	Geen koorts, geen pus/fluor, maar gyn DD bij vrouw
Ovariumcyste/-torsie	Differentiaal	Eenzijdige onderbuikpijn, maar zwangerschapstest negatief verwacht

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol punt als menstruatie, bloedverlies, zwangerschapsrisico en schouderpijn zijn uitgevraagd én VT/speculum + zwangerschapstest benoemd. Trek af als zwangerschap/menstruatie niet ter sprake komt.
As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als EUG bovenaan DD met onderbouwing, gynaecologische DD afgewogen, schouderpijn als alarmsignaal geduid. Trek af bij “gewoon buikpijn links” zonder gyn DD.
As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als kandidaat weet dat elke vruchtbare vrouw met buikpijn een zwangerschapstest krijgt en positief + buikpijn → spoed gynaecologie. Trek af als beleid afwachten/AB zonder test is.
Eindscore = As1+As2+As3+1. Zwak: behandelt als gastro-enteritis/UWI, geen zwangerschapstest → As1 1, As2 0, As3 0, +1 = 2. Sterk: test gevraagd, EUG beargumenteerd, alarmsignaal herkend, spoed gynaecologie → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10.

Veelgemaakte fouten

Zwangerschapstest vergeten bij vrouw in fertiele leeftijd.
Geen gynaecologische DD (EUG, PID, torsie ovarium).
Schouderpijn niet koppelen aan diafragmaprikkeling/alarmsignaal.
EUG missen door op UWI of obstipatie te focussen.

Casus 3 — Oudere patiënt met acute rugpijn en collaps (moeilijk)

Profiel: huisartsenpost / spoed · doeldiagnose gebarsten aneurysma aorta abdominalis (AAA) · centrale valkuil = aspecifiek beeld bij oudere onderschatten, urgentie missen · bron H33

Draaiboek voor de examinator

Open met:

“Een 72-jarige man heeft een uur geleden plots hevige pijn in de bovenbuik en rug gekregen en is even niet lekker geworden. Begin je beoordeling.”
Aanpak/tijd: ~10 min, maar stuur op tempo: bij oudere met peracute pijn + collaps moet kandidaat snel naar vitale functies en pulserende massa. Onderbreek bewust als kandidaat te lang in brede anamnese blijft hangen: “Hoe ziet hij eruit, en wat zijn zijn vitale functies?”
Wat je NIET spontaan prijsgeeft: de pulserende massa in de bovenbuik en de hypotensie/tachycardie. Pas op gerichte vraag/onderzoek. Geef geen geruststellende details — de presentatie is bewust spaarzaam (oudere = weinig symptomen).

Startinformatie (lees dit voor)

“Een 72-jarige man. Een uur geleden plotseling zeer hevige pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug. Hij is even wegtrekkend/niet lekker geweest. Bekend met hoge bloeddruk, gebruikt medicatie, geen recente buikoperaties.”

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese

Als kandidaat vraagt naar…	Je antwoordt…
Aard/tijdsbeloop pijn	”Peracuut begonnen, in één klap zeer hevig, continu.”
Lokalisatie/uitstraling	”Bovenbuik, trekt door naar de rug en flank.”
Collaps/wegraking	”Even duizelig en wegtrekkend geweest, niet helemaal weg.”
Misselijkheid/braken	”Een beetje misselijk, niet echt gebraakt.”
Mictie/defecatie	”Niets bijzonders, normaal.”
Voorgeschiedenis	”Hoge bloeddruk, verder weinig bekend.”
Medicatie/antistolling	”Bloeddrukmedicatie; geen bloedverdunners voor zover bekend.”
Eerdere klachten	”Nooit eerder zoiets gehad.”

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek	Bevinding
Algemene indruk	Bleek, klam, onrustig
Vitale functies	Pols 118, RR 92/60, ademhaling versneld
Inspectie buik	Geen littekens, niet opgezet
Auscultatie	Normale tot stille peristaltiek
Palpatie	Pulserende massa in de bovenbuik, drukpijn
Bewustzijn	Wat suf, reageert adequaat

Aanvullend onderzoek

Gevraagd	Uitslag
Vitale functies herhaald	Aanhoudend hypotensie + tachycardie
Echo abdomen (indien beschikbaar)	Verwijde aorta abdominalis met aanwijzingen voor ruptuur
Lab (Hb)	Niet afwachten — beleid gaat vóór

Verplicht te benoemen (checklist)

Peracuut begin + hevige pijn bovenbuik/rug herkend als alarm
Vitale functies vroeg beoordeeld (shock: hypotensie, tachycardie, bleek/klam)
Pulserende massa bovenbuik benoemd/gepalpeerd
AAA bovenaan DD bij oudere met deze combinatie
Urgentie: direct spoedconsult vaatchirurg / 112, geen uitgebreid uitstellend onderzoek

Modelredenering (jouw houvast)

Oudere met peracute, zeer hevige pijn epigastrio/rug + tekenen van shock (hypotensie, tachycardie, bleek/klam) en pulserende massa bovenbuik = gebarsten AAA tot het tegendeel bewezen. Bij ouderen weinig/aspecifieke symptomen — niet geruststellen. Geen tijd verliezen aan lab/X-BOZ: direct spoedconsult vaatchirurg.

Diagnose	Richting	Redenering
Gebarsten AAA	Meest waarschijnlijk	Oudere + peracute pijn epigastrio/rug + shock + pulserende massa
Pancreatitis	Minder waarschijnlijk	Uitstraling rug past, maar geen shock/pulserende massa verwacht; AAA gaat vóór
Bloedend ulcus / MI	Differentiaal	Epigastrische/referred pijn mogelijk, maar pulserende massa + shock wijzen op AAA

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol punt als tijdsbeloop (peracuut), lokalisatie/uitstraling, collaps zijn uitgevraagd én vitale functies + buikpalpatie (pulserende massa) vroeg gedaan. Trek af als vitale functies/shock laat of niet beoordeeld worden.
As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als AAA bovenaan DD met onderbouwing (oudere, peracuut, shock, massa) en alarmsignalen expliciet. Trek af als kandidaat blijft hangen in onschuldige DD of de urgentie niet ziet.
As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als kandidaat weet dat dit een acute buik/vaatnoodgeval is → direct spoedconsult vaatchirurg/112, en dat ouderen weinig symptomen kunnen hebben. Trek af bij uitstellend beleid (lab afwachten, naar huis).
Eindscore = As1+As2+As3+1. Zwak: duidt als “pancreatitis, even lab afwachten”, mist shock/massa → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3. Sterk: snelle vitale beoordeling, massa gepalpeerd, AAA + spoed vaatchirurg → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10.

Veelgemaakte fouten

Aspecifiek/zuinig beeld bij oudere onderschatten (“ouderen hebben weinig symptomen” niet meewegen).
Vitale functies laat of niet beoordelen → shock gemist.
Pulserende massa niet palperen/benoemen.
Tijd verliezen aan lab/X-BOZ in plaats van direct spoedconsult vaatchirurg.

Casus 4 — Vrouw met pijn rechtsboven na vet eten (gevorderd)

Profiel: huisartsenpost · doeldiagnose acute cholecystitis (uit symptomatisch galsteenlijden) · centrale valkuil = pijn afdoen als maagklachten / relatie met voeding en teken van Murphy niet uitvragen · bron H33

Draaiboek voor de examinator

Open met:

“Een 47-jarige vrouw belt ‘s avonds de huisartsenpost met sinds een paar uur hevige pijn rechtsboven in de buik. Begin maar met je anamnese.”
Aanpak/tijd: ~10 min. Vrije anamnese (~4 min), LO (~3 min), DD + beleid (~3 min). Onderbreek bewust als kandidaat na ~5 min niet naar de relatie met (vet) eten of eerdere aanvallen heeft gevraagd: “Was er iets vlak vóór het begin van de pijn?”
Wat je NIET spontaan prijsgeeft: de relatie met de vette maaltijd, de eerdere koortsvrije aanvallen, de uitstraling naar het rechterschouderblad en de rillerigheid/koorts. Alleen op gerichte vraag.

Startinformatie (lees dit voor)

“Een 47-jarige vrouw, voorheen gezond, geen vaste medicatie. Sinds een paar uur hevige pijn rechtsboven in de buik. Ze is misselijk en heeft eenmaal gebraakt.”

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese

Als kandidaat vraagt naar…	Je antwoordt…
Lokalisatie/uitstraling pijn	”Rechtsboven in de buik, trekt door naar mijn rechterschouderblad.”
Relatie met eten	”Het begon na het avondeten, ik had patat met een snack gegeten.”
Aard/beloop pijn	”Eerst aanvalsgewijs, nu al uren continu en zakt niet weg; bewegen doet pijn.”
Eerdere aanvallen	”Afgelopen maanden vaker, telkens na vet eten, trok na een paar uur weg.”
Koorts/rillingen	”Ik heb het koud gehad, rillerig; thuis niet gemeten.”
Geelzucht/urine/ontlasting	”Niet geel, urine en ontlasting normaal.”
Misselijkheid/braken	”Misselijk, één keer gebraakt.”
Mictie	”Plassen normaal, geen branderigheid.”
Medicatie/alcohol	”Geen NSAID’s, weinig alcohol.”

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek	Bevinding
Algemene indruk	Matig ziek, ligt liever stil, niet geel
Vitale functies	Pols 92, RR 130/80, temp 38,4 °C
Inspectie buik	Geen littekens, niet opgezet
Auscultatie	Normale tot iets verminderde peristaltiek
Palpatie	Drukpijn rechterbovenbuik, teken van Murphy positief
Défense/elders	Geen défense elders, geen pulserende massa
Nierloge	Geen slagpijn

Aanvullend onderzoek

Gevraagd	Uitslag
CRP/leukocyten	Verhoogd
Leverenzymen/bilirubine	Niet of nauwelijks verhoogd
Echografie bovenbuik	Galstenen + verdikte, oedemateuze galblaaswand
Urine	Geen afwijkingen

Verplicht te benoemen (checklist)

Relatie van de pijn met (vet) eten uitgevraagd
Uitstraling naar rechterschouderblad + koorts/rillingen uitgevraagd
Onderscheid galsteenkoliek (aanvalsgewijs, koortsvrij) vs. cholecystitis (continu + koorts) gemaakt
Teken van Murphy / drukpijn rechtsboven en echo bovenbuik benoemd
Urgentie: acute cholecystitis → verwijzen chirurg/SEH (opname, antibiotica, cholecystectomie)

Modelredenering (jouw houvast)

Postprandiale (na vet eten) pijn rechtsboven met uitstraling naar het rechterschouderblad past bij galwegpathologie. Eerdere aanvallen waren aanvalsgewijs en koortsvrij (galsteenkoliek); nu is de pijn continu mét koorts en ziek-zijn → omslag naar acute cholecystitis (ontsteking door blijvende obstructie van de galblaas). Positief teken van Murphy + verhoogde ontstekingswaarden + galstenen met wandverdikking op echo bevestigen het. Normale leverenzymen/bilirubine en geen icterus pleiten tegen galwegobstructie/cholangitis. Beleid: verwijzen chirurg.

Diagnose	Richting	Redenering
Acute cholecystitis	Meest waarschijnlijk	Continu + koorts + Murphy + galstenen met wandverdikking + ontstekingswaarden
Galsteenkoliek	Differentiaal	Past bij eerdere aanvallen, maar koliek is aanvalsgewijs en koortsvrij
Choledocholithiasis/cholangitis	Minder waarschijnlijk	Geen icterus, bilirubine/leverenzymen normaal
Ulcus/maagklachten	Uit te sluiten	Verklaart koorts en schouderbladuitstraling niet

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol punt als relatie met vet eten, uitstraling schouderblad, eerdere aanvallen, koorts/rillingen zijn uitgevraagd én gericht LO (drukpijn rechtsboven, teken van Murphy) + echo bovenbuik benoemd. Trek af als de voedselrelatie of het koorts/continu-beloop gemist wordt.
As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als cholecystitis beargumenteerd uit de combinatie kenmerken, het onderscheid koliek vs. cholecystitis expliciet gemaakt, cholangitis afgewogen (icterus/bilirubine). Trek af bij “maagklachten” of losse diagnose zonder onderbouwing.
As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als kandidaat weet dat acute cholecystitis een chirurgische verwijzing is (opname/antibiotica/cholecystectomie) en dat echo de eerste keus is. Trek af bij onjuist beleid (bv. “maagzuurremmer en afwachten”).
Eindscore = As1+As2+As3+1. Zwak: duidt als dyspepsie/maagklachten, geen voedselrelatie, geen echo → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3. Sterk: volledige gerichte anamnese + LO (Murphy), helder onderscheid koliek/cholecystitis, correct verwijsbeleid → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10.

Veelgemaakte fouten

Pijn rechtsboven afdoen als maagklachten/dyspepsie.
Relatie met (vet) eten en eerdere aanvallen niet uitvragen.
Teken van Murphy / drukpijn rechtsboven niet onderzoeken.
Koliek en cholecystitis niet onderscheiden (koorts + continu beloop = ontsteking).

Casus 5 — Oudere met pijn links onder in de buik en koorts (gevorderd)

Profiel: huisartsenpost · doeldiagnose acute (ongecompliceerde) diverticulitis · centrale valkuil = koorts/peritoneale prikkeling niet uitvragen of carcinoom niet meewegen · bron H33

Draaiboek voor de examinator

Open met:

“Een 68-jarige man komt op het spreekuur met sinds twee dagen toenemende pijn links onder in de buik. Begin maar met je anamnese.”
Aanpak/tijd: ~10 min. Vrije anamnese (~4 min), LO (~3 min), DD + beleid (~3 min). Onderbreek bewust als kandidaat na ~5 min niet naar koorts of het defecatiepatroon heeft gevraagd: “Is er nog iets aan zijn ontlasting of temperatuur dat je wilt weten?”
Wat je NIET spontaan prijsgeeft: de koorts, het veranderde defecatiepatroon en de bekende diverticulose. Alleen op gerichte vraag. Bloedverlies/gewichtsverlies zijn afwezig, maar geef dat ook pas op vraag.

Startinformatie (lees dit voor)

“Een 68-jarige man, bekend met niets bijzonders. Sinds twee dagen toenemende pijn links onder in de buik. Hij voelt zich grieperig.”

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese

Als kandidaat vraagt naar…	Je antwoordt…
Lokalisatie/aard pijn	”Links onder in de buik, continu en goed aan te wijzen.”
Tijdsbeloop	”Twee dagen geleden geleidelijk begonnen, steeds erger geworden.”
Koorts/ziek-zijn	”Thuis 38,3 °C gemeten, ik voel me beroerd.”
Defecatiepatroon	”Afwisselend wat verstopping en dan weer brijige ontlasting.”
Bloed bij ontlasting	”Nee, geen bloed gezien.”
Gewichtsverlies/moeheid	”Nee, niet afgevallen.”
Voorgeschiedenis darm	”Ooit zijn er ‘uitstulpinkjes in de darm’ gezien bij onderzoek.”
Mictieklachten	”Plassen normaal, geen branderigheid.”
Peritoneale prikkeling	”Bewegen valt mee, ik lig niet per se stil.”

Lichamelijk onderzoek

Onderzoek	Bevinding
Algemene indruk	Matig ziek, niet shockerend
Vitale functies	Pols 88, RR 140/85, temp 38,2 °C
Inspectie buik	Niet opgezet, geen littekens
Auscultatie	Normale peristaltiek
Palpatie	Drukpijn links onder, géén défense, géén palpabele weerstand
Loslaatpijn	Negatief
Rectaal toucher	Geen weerstand, geen bloed aan de handschoen

Aanvullend onderzoek

Gevraagd	Uitslag
CRP/leukocyten	Verhoogd CRP, lichte leukocytose
Hb	Normaal
Urine	Geen afwijkingen
Echo/CT	Op indicatie bij twijfel/complicatie (tweede lijn)

Verplicht te benoemen (checklist)

Koorts en defecatiepatroon actief uitgevraagd
Peritoneale prikkeling (anamnese + LO) beoordeeld → onderscheid ongecompliceerd vs. gecompliceerd
DD genoemd: diverticulitis, colorectaal carcinoom, (bij twijfel) obstipatie/UWI/ischemische colitis
Beleid bij ongecompliceerd: expectatief met pijnstilling + controle/veiligheidsinstructies
Verwijscriteria (peritoneale prikkeling, hoge koorts/sepsis, ileus, abces/perforatie) + coloscopie ná herstel om carcinoom uit te sluiten

Modelredenering (jouw houvast)

Oudere met continue, goed gelokaliseerde pijn links onder + koorts + verhoogde ontstekingswaarden + bekende diverticulose = acute diverticulitis (ontsteking sigmoïddivertikels). Géén défense, géén loslaatpijn, geen ileus, niet shockerend → ongecompliceerd. Beleid conform NHG meestal expectatief: pijnstilling (paracetamol; NSAID terughoudend), uitleg, controle en veiligheidsinstructies; antibiotica bij een ongecompliceerd beeld doorgaans niet nodig. Verwijzen bij peritoneale prikkeling, hoge koorts/sepsis, ileus, verdenking abces/perforatie of onvoldoende herstel. Bij ouderen carcinoom meewegen → ná herstel coloscopie bij eerste episode.

Diagnose	Richting	Redenering
Acute diverticulitis	Meest waarschijnlijk	Oudere + continue pijn links onder + koorts + verhoogd CRP + diverticulose
Colorectaal carcinoom	Differentiaal	Bij ouderen meewegen; geen bloedverlies/gewichtsverlies, Hb normaal
Obstipatie	Minder waarschijnlijk	Verklaart de koorts niet
Ischemische colitis	Uit te sluiten	Meestal (bloederige) diarree; ontbreekt hier

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

As 1 — gegevens verzamelen (max 3): vol punt als koorts, defecatiepatroon, bloedverlies/gewichtsverlies en peritoneale prikkeling zijn uitgevraagd én gericht LO (drukpijn LLQ, défense/loslaatpijn, rectaal toucher) + CRP/leuko benoemd. Trek af als koorts of defecatiepatroon gemist wordt.
As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): vol als diverticulitis beargumenteerd, onderscheid ongecompliceerd vs. gecompliceerd gemaakt, en carcinoom als DD meegewogen. Trek af bij “obstipatie/spastische darm” zonder koorts mee te wegen of geen DD.
As 3 — achtergrondkennis (max 2): vol als kandidaat weet dat ongecompliceerde diverticulitis meestal expectatief is (pijnstilling + controle, AB doorgaans niet nodig), kent de verwijscriteria en weet dat coloscopie ná herstel een carcinoom uitsluit. Trek af bij onjuist beleid (routinematig AB zonder indicatie, of carcinoom niet uitsluiten).
Eindscore = As1+As2+As3+1. Zwak: duidt als obstipatie, vraagt koorts niet uit, geen DD → As1 1, As2 1, As3 0, +1 = 3. Sterk: volledige anamnese + LO, helder onderscheid (on)gecompliceerd, expectatief beleid + verwijscriteria + coloscopie ná herstel → As1 3, As2 4, As3 2, +1 = 10.

Veelgemaakte fouten

Koorts en peritoneale prikkeling niet uitvragen → ernst (gecompliceerd) niet inschatten.
Colorectaal carcinoom niet meewegen / coloscopie ná herstel vergeten.
Linkszijdige onderbuikpijn bij oudere te snel als obstipatie/spastische darm afdoen.
Routinematig antibiotica voorschrijven bij een ongecompliceerd beeld.