Examinator-cases — H70 Vergeetachtigheid

Bron: ../ai-samenvattingen/H69-70-Vergeetachtigheid-en-verwardheid.md (Diagnostiek van alledaagse klachten, H70 Vergeetachtigheid) + ../documenten/2025 Beoordelingsformulier.md

Dit zijn de cases voor de chronische conditie (vergeetachtigheid, H70), te onderscheiden van de acute verwardheid (delier, H69) — denk bij elke oudere met veranderd gedrag aan de triade delier–dementie–depressie.

Casus 1 — Mevrouw vergeet steeds vaker (basis)

Profiel: huisartsenpraktijk · ziekte van Alzheimer vs depressie (pseudodementie) · heteroanamnese overslaan + depressie missen + diagnose in één consult willen stellen · H70

Draaiboek voor de examinator

• Open met de partner erbij; lees de openingszin letterlijk voor:

  “Dokter, mijn vrouw vergeet de laatste maanden steeds meer. Vorige week stond het gas weer aan. Het gaat geleidelijk slechter, al zeker een halfjaar.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel de patiënte als bagatelliserend (“valt wel mee, hoor”); de partner is de betrouwbare informant.
• Onderbreek bewust als de kandidaat na ~4 min nog alleen de patiënte uitvraagt: vraag “Wie geeft u hier de betrouwbaarste informatie?” — heteroanamnese hoort hier expliciet thuis.
• Niet prijsgeven: het geleidelijke beloop, de somberheid/het slaap- en eetpatroon, en het feit dat de partner taken heeft overgenomen — alleen op gerichte vraag.

Startinformatie (lees dit voor)

Vrouw, 74 jaar, komt met haar man. Sinds ongeveer een halfjaar geleidelijk toenemende vergeetachtigheid: namen, afspraken, recente gebeurtenissen. Geen acuut begin, helder bewustzijn.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD bevat zowel ziekte van Alzheimer als depressie (pseudodementie)
• Heteroanamnese partner actief afgenomen (patiënt geen betrouwbare informant)
• Triade delier–dementie–depressie expliciet overwogen
• Stemming/somberheid uitgevraagd als oorzaak (niet alleen comorbiditeit)
• Erkent dat dementiediagnose niet in één consult kan worden gesteld
• Beleid: depressie behandelen (kan pseudodementie geven), beloop vervolgen

Modelredenering (jouw houvast)

Geleidelijk beloop bij oudere, helder bewustzijn → chronisch, geen delier. Maar uitgesproken somberheid, apathie, “weet niet”-antwoorden en grenswaarde-MMSE passen óók bij depressie/pseudodementie. Heteroanamnese partner is onmisbaar. Geen alarmsignalen → geen beeldvorming. Diagnose niet forceren in één consult: depressie behandelen, NPO bij twijfel, beloop vervolgen.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als heteroanamnese partner + stemming + functioneren + medicatie volledig uitgevraagd / trek af als alleen patiënte zelf bevraagd of heteroanamnese gemist.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als DD Alzheimer én depressie met onderbouwing, triade benoemd, geen diagnose-in-één-consult / trek af als depressie gemist of dementie hard gesteld.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als pseudodementie-concept + MMSE-betekenis + beloop-is-diagnostisch / trek af als geen kennis van behandelbare depressie.
• Eindscore = As1+As2+As3+1.
  • Zwak voorbeeld: alleen patiënte bevraagd, “het is dementie”, beeldvorming gevraagd → As1 1, As2 1, As3 1 = 4.
  • Sterk voorbeeld: heteroanamnese, DD met depressie, geen overhaaste diagnose → As1 3, As2 4, As3 2 = 10.

Veelgemaakte fouten

• Heteroanamnese partner overslaan terwijl patiënt geen betrouwbare informant is.
• Depressie/pseudodementie missen en direct “dementie” labelen.
• Dementiediagnose in één consult willen stellen.
• Routinematig beeldvorming aanvragen bij klassiek beeld zonder alarmsignalen.

Casus 2 — Plotselinge stapsgewijze achteruitgang (gevorderd)

Profiel: huisartsenpraktijk · vasculaire dementie of behandelbare oorzaak (subduraal hematoom / NPH / tumor) · indicatie voor beeldvorming missen · H70

Draaiboek voor de examinator

• Lees de openingszin letterlijk voor (zoon aanwezig als informant):

  “Dokter, met mijn vader gaat het de laatste tijd met sprongen achteruit. Een paar weken was het stabiel, daarna weer een duidelijke stap omlaag. En hij is laatst gevallen op zijn hoofd.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel een schoksgewijs (niet sluipend) beloop en een vasculaire voorgeschiedenis.
• Onderbreek bewust als de kandidaat na ~5 min nog geen beeldvormingsindicatie heeft overwogen: vraag “Welke onderzoeken zijn hier geïndiceerd en waarom?”
• Niet prijsgeven: het recente hoofdtrauma, het schoksgewijze beloop en de TIA/CVA-voorgeschiedenis — alleen op gerichte vraag. Heteroanamnese zoon hoort hier expliciet thuis.

Startinformatie (lees dit voor)

Man, 71 jaar, komt met zoon. Cognitieve achteruitgang die met sprongen verloopt: periodes stabiel, dan plotselinge verslechtering. Helder bewustzijn.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD bevat vasculaire dementie én behandelbare oorzaak (subduraal hematoom / NPH / tumor)
• Rode vlag herkend: recent hoofdtrauma → subduraal hematoom (zeker met anticoagulans)
• Rode vlag herkend: schoksgewijs beloop + lateralisatie → CVA/vasculair/tumor
• Beeldvorming CT/MRI expliciet als geïndiceerd benoemd
• Heteroanamnese zoon afgenomen
• Urgentie: behandelbare oorzaak uitsluiten heeft prioriteit

Modelredenering (jouw houvast)

Schoksgewijs (niet geleidelijk) beloop + vasculaire voorgeschiedenis + lateralisatie → vasculaire dementie. Maar recent hoofdtrauma + anticoagulans + breedbasische gang dwingen tot uitsluiten van behandelbare oorzaak (subduraal hematoom, NPH, tumor). Dat maakt beeldvorming hier geïndiceerd — anders dan bij klassiek Alzheimer.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als beloop, trauma, vasculaire VG, lateralisatie en heteroanamnese uitgevraagd / trek af als trauma of beloopstype gemist.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als rode vlaggen herkend én beeldvorming als geïndiceerd beargumenteerd / trek af als beeldvormingsindicatie gemist of als Alzheimer geduid zonder DD.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als indicaties CT/MRI gekend (trauma, <65, behandelbare oorzaak, vasculair) / trek af als geen kennis van behandelbare oorzaken.
• Eindscore = As1+As2+As3+1.
  • Zwak voorbeeld: “vasculaire dementie”, geen beeldvorming, trauma gemist → As1 1, As2 1, As3 1 = 4.
  • Sterk voorbeeld: trauma + beloop herkend, CT geïndiceerd, behandelbare DD → As1 3, As2 4, As3 2 = 10.

Veelgemaakte fouten

• Beeldvormingsindicatie missen ondanks recent trauma + anticoagulans.
• Schoksgewijs beloop als geleidelijk Alzheimer interpreteren.
• Behandelbare oorzaak (subduraal/NPH/tumor) niet in DD opnemen.
• Lateralisatie bij neurologisch onderzoek niet uitvragen/wegen.

Casus 3 — Lichte vergeetachtigheid, verder gezond (basis)

Profiel: huisartsenpraktijk · MCI / onverklaarde geheugenstoornis · overdiagnostiek en onnodige beeldvorming, niet erkennen dat beloop diagnostisch is · H70

Draaiboek voor de examinator

• Lees de openingszin letterlijk voor (patiënt komt zelf, partner kort beschikbaar):

  “Dokter, ik vergeet de laatste tijd weleens een naam of waar ik mijn sleutels heb gelegd. Mijn buurvrouw kreeg dementie en nu maak ik me zorgen.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel een lichte, geïsoleerde klacht zonder functieverlies en zonder alarmsignalen.
• Onderbreek bewust als de kandidaat doorschiet naar uitgebreide diagnostiek/beeldvorming: vraag “Wat verwacht u van een CT bij dit beeld?”
• Niet prijsgeven: dat dagelijks functioneren volledig intact is en niemand taken heeft overgenomen — alleen op gerichte vraag. Heteroanamnese partner mag ter bevestiging, maar bevestigt: geen functieverlies.

Startinformatie (lees dit voor)

Vrouw, 70 jaar, komt zelf. Sinds enkele maanden af en toe namen vergeten en spullen kwijt. Maakt zich ongerust. Helder, verzorgd, redt zich volledig zelfstandig.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD bevat MCI / onverklaarde geheugenstoornis (geen dementie aantonen)
• Vaststelt dat dagelijks functioneren intact is (geen functieverlies)
• Vaststelt dat alarmsignalen afwezig zijn
• Geen onnodige beeldvorming aangevraagd
• Erkent: zonder alarmsignalen geen haast, beloop is diagnostisch
• Beleid: geruststelling + controle/herbeoordeling na interval

Modelredenering (jouw houvast)

Lichte, geïsoleerde geheugenklacht bij oudere, geen functieverlies, geen alarmsignalen, normale MMSE → MCI/onverklaarde geheugenstoornis (62% van vergeetachtigheid blijft onverklaard). Geen indicatie voor beeldvorming. Diagnose dwingt niet in één consult; het beloop is diagnostisch — vervolgen, geen overdiagnostiek.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als functioneren, alarmsignalen, stemming en medicatie uitgevraagd / trek af als functieverlies/alarmsignalen niet uitgevraagd.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als MCI/onverklaard geduid, geen overdiagnostiek, beloop-is-diagnostisch beargumenteerd / trek af als onnodige beeldvorming of voorbarige dementiediagnose.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als kent: geen beeldvorming bij klassiek beeld zonder alarmsignalen + geen haast / trek af als routine-beeldvorming verdedigd.
• Eindscore = As1+As2+As3+1.
  • Zwak voorbeeld: CT aangevraagd, “beginnende dementie” zonder onderbouwing → As1 2, As2 1, As3 1 = 5.
  • Sterk voorbeeld: functieverlies uitgesloten, MCI geduid, controle voorgesteld, geen beeldvorming → As1 3, As2 4, As3 2 = 10.

Veelgemaakte fouten

• Onnodige beeldvorming aanvragen bij licht beeld zonder alarmsignalen.
• Voorbarige dementiediagnose stellen ondanks intact functioneren.
• Niet erkennen dat het beloop diagnostisch is en er geen haast is.
• Geruststelling/controle achterwege laten.

Casus 4 — Wisselende helderheid met visioenen (gevorderd)

Profiel: huisartsenpraktijk · dementie met Lewy bodies (DLB) / parkinsondementie · valkuil = visuele hallucinaties als psychose met haloperidol behandelen + alles “Alzheimer” noemen · H70

Draaiboek voor de examinator

• Lees de openingszin letterlijk voor (echtgenote aanwezig als informant):

  “Dokter, mijn man is het laatste jaar vergeetachtiger, maar het gekke is: de ene dag is hij helder en de andere dag helemaal de weg kwijt. En hij ziet kinderen en dieren in de kamer die er niet zijn.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel een sterk fluctuerend beeld; de echtgenote is de betrouwbare informant. De patiënt oogt soms helder, soms wezenloos.
• Onderbreek bewust als de kandidaat de visuele hallucinaties als “psychose” duidt en haloperidol overweegt: vraag “wat weet u over antipsychotica bij dit type dementie?”
• Niet prijsgeven: de sterke fluctuatie, het spontane parkinsonisme, de REM-slaapgedragsstoornis (schoppen/schreeuwen in de slaap) en het feit dat het geheugen minder dominant is — alleen op gerichte vraag.

Startinformatie (lees dit voor)

Man, 75 jaar, komt met echtgenote. Sinds ~1 jaar geleidelijke cognitieve achteruitgang met opvallend wisselende helderheid/aandacht, terugkerende gedetailleerde visuele hallucinaties en trager/stijver bewegen. Helder bewustzijn tussen de fluctuaties.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD bevat dementie met Lewy bodies (en parkinsondementie) náást Alzheimer, vasculaire dementie en delier
• Kerntrias DLB herkend: fluctuerende cognitie/aandacht + terugkerende visuele hallucinaties + spontaan parkinsonisme
• REM-slaapgedragsstoornis uitgevraagd (sterk ondersteunend)
• Onderscheid met Alzheimer (geheugen vroeg dominant) en delier (acuut, somatische uitlokker)
• GEEN klassieke antipsychotica (overgevoeligheid bij DLB) — visuele hallucinaties niet als psychose met haloperidol behandelen
• Beleid: niet-medicamenteus + uitlokkers aanpakken, verwijzing, valpreventie/slaapveiligheid

Modelredenering (jouw houvast)

Fluctuerende cognitie/aandacht, terugkerende gedetailleerde visuele hallucinaties en spontaan parkinsonisme bij een geleidelijk beloop wijzen op dementie met Lewy bodies; de REM-slaapgedragsstoornis ondersteunt dit sterk. Geheugen staat hier minder vroeg op de voorgrond dan bij Alzheimer, en het chronische beloop zonder somatische uitlokker pleit tegen een puur delier. Het herkennen van het subtype is cruciaal: bij DLB bestaat overgevoeligheid voor (klassieke) antipsychotica — haloperidol tegen de hallucinaties is gevaarlijk. Onderscheid met parkinsondementie volgt uit de volgorde (cognitie vroeg/gelijktijdig met parkinsonisme → DLB).

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als heteroanamnese partner + fluctuatie + aard hallucinaties + parkinsonisme + REM-slaapgedragsstoornis uitgevraagd / trek af als fluctuatie/parkinsonisme of heteroanamnese gemist.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als DLB beredeneerd op de trias, onderscheiden van Alzheimer en delier, en parkinsondementie meegewogen / trek af als alles “Alzheimer” of de visuele hallucinaties als losse psychose worden geduid.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als antipsychotica-overgevoeligheid bij DLB benoemd (geen haloperidol) + beleid (niet-medicamenteus, verwijzing) / trek af als haloperidol wordt voorgesteld of subtype-consequentie ontbreekt.
• Eindscore = As1+As2+As3+1.
  • Zwak voorbeeld: “Alzheimer”, stelt haloperidol voor tegen de beelden, mist parkinsonisme → As1 1, As2 1, As3 0 = 3.
  • Sterk voorbeeld: herkent trias + REM-slaapgedragsstoornis, duidt DLB, vermijdt klassieke antipsychotica, verwijst → As1 3, As2 4, As3 2 = 10.

Veelgemaakte fouten

• Visuele hallucinaties als psychose behandelen met haloperidol (gevaarlijk bij DLB).
• Alles “Alzheimer”/“ouderdom” noemen en het subtype missen.
• Fluctuatie en spontaan parkinsonisme niet uitvragen of niet wegen.
• REM-slaapgedragsstoornis over het hoofd zien.

Casus 5 — Vergeten, slecht lopen en niet ophouden (gevorderd)

Profiel: huisartsenpraktijk · normaaldrukhydrocefalus (NPH), behandelbare oorzaak · valkuil = loopstoornis/incontinentie niet uitvragen → behandelbare oorzaak missen · H70

Draaiboek voor de examinator

• Lees de openingszin letterlijk voor (dochter aanwezig als informant):

  “Dokter, mijn vader is het laatste halfjaar vergeetachtiger en trager geworden, maar wat me vooral opvalt is dat hij zo raar is gaan lopen — met kleine schuifelpasjes, alsof zijn voeten aan de grond plakken. En hij kan zijn plas steeds vaker niet ophouden.”

• Aanpak/tijd: ~10 min. Speel een geleidelijk (niet schoksgewijs) beloop; de dochter is betrouwbare informant.
• Onderbreek bewust als de kandidaat alleen het geheugen uitvraagt en de loopstoornis/incontinentie negeert: vraag “wat valt de dochter het meeste op, en hoe duidt u dat samen?”
• Niet prijsgeven: dat de loopstoornis als eerste opviel, daarna de incontinentie, dan de cognitie (de volledige trias) — alleen op gerichte vraag. Heteroanamnese dochter hoort hier expliciet thuis.

Startinformatie (lees dit voor)

Man, 78 jaar, komt met dochter. Sinds ~6 maanden geleidelijke cognitieve achteruitgang en traagheid, met een breedbasische, schuifelende (“magnetische”) loopstoornis en toenemende urine-incontinentie. Helder bewustzijn.

Geef pas vrij op verzoek

Anamnese / heteroanamnese

Lichamelijk + psychiatrisch/cognitief onderzoek

Aanvullend onderzoek

Verplicht te benoemen (checklist)

• DD bevat NPH als behandelbare oorzaak náást vasculaire dementie, Alzheimer en Parkinson
• Klassieke trias herkend: cognitieve achteruitgang + loopstoornis (breedbasisch/“magnetisch”) + urine-incontinentie
• Loopstoornis én incontinentie actief uitgevraagd (anders behandelbare oorzaak gemist)
• Looppatroon onderscheidt NPH (breedbasisch/magnetisch) van Parkinson (kleine pasjes, rusttremor)
• Beeldvorming CT/MRI als geïndiceerd benoemd (verwijde ventrikels)
• Beleid: verwijzing voor liquorafvloed/shunt; herkennen = behandelbaarheid

Modelredenering (jouw houvast)

De klassieke trias cognitieve achteruitgang + breedbasische/“magnetische” loopstoornis + urine-incontinentie bij een geleidelijk beloop met helder bewustzijn wijst op normaaldrukhydrocefalus. NPH is een van de weinige behandelbare oorzaken van dementie, en de loopstoornis (die het eerst opvalt en het best op behandeling reageert) is de sleutel. Beeldvorming is hier juist wél geïndiceerd en toont verwijde ventrikels passend bij hydrocefalus. Het looppatroon onderscheidt NPH van Parkinson. Beleid: verwijzen voor beoordeling van liquorafvloed/shunt. De valkuil is de loopstoornis en incontinentie niet uitvragen en zo de behandelbare oorzaak missen.

Scorehulp (officieel beoordelingsformulier)

• As 1 — gegevens verzamelen (max 3): geef vol als loopstoornis + incontinentie + cognitie + volgorde + heteroanamnese uitgevraagd en gang beoordeeld / trek af als loopstoornis of incontinentie niet uitgevraagd.
• As 2 — interpreteren & beargumenteren (max 4): geef vol als de trias herkend, NPH als behandelbare oorzaak geduid, onderscheiden van Parkinson/vasculair/Alzheimer / trek af als de trias gemist of alles als “dementie/ouderdom” geduid.
• As 3 — achtergrondkennis (max 2): geef vol als beeldvorming (verwijde ventrikels) als geïndiceerd én behandelbaarheid (liquorafvloed/shunt, verwijzing) genoemd / trek af als geen kennis van behandelbare oorzaak/indicatie beeldvorming.
• Eindscore = As1+As2+As3+1.
  • Zwak voorbeeld: vraagt alleen geheugen, mist loopstoornis/incontinentie, labelt “dementie” → As1 1, As2 1, As3 0 = 3.
  • Sterk voorbeeld: herkent trias, duidt NPH, vraagt beeldvorming, verwijst voor shunt → As1 3, As2 4, As3 2 = 10.

Veelgemaakte fouten

• Loopstoornis en/of incontinentie niet uitvragen → behandelbare oorzaak (NPH) missen.
• De trias niet als geheel herkennen en alles “Alzheimer/ouderdom” noemen.
• Het magnetische/breedbasische looppatroon verwarren met Parkinson.
• Beeldvorming niet aanvragen ondanks de trias; behandelbaarheid (shunt) niet benoemen.