a) Initiële differentiaaldiagnose (breed, op basis van alleen klacht + leeftijd + geslacht):

Redeneerlijnen:

• 68 jaar + man → hogere a-priori kans op cardiale oorzaak (kans op AF verdubbelt per decennium)
• “Onregelmatig” → denk vooral aan boezemfibrilleren (volkomen irregulair) of extrasystolie (enkele irregulaire slagen bij regulair basisritme)
• “Aanvalsgewijs” → paroxismaal boezemfibrilleren, maar ook SVT of extrasystolen

b) Relevante anamnese-vragen:

1. Frequentie: Hoe snel klopt het hart? (>200 → SVT; normaal → extrasystolen)
2. Regelmaat: Regelmatig snel of volkomen onregelmatig? (irregulair → AF)
3. Begin en einde: Geleidelijk of plotseling? (plotseling → paroxismale SVT/AF; geleidelijk → sinustachycardie)
4. Duur: Seconden, minuten, uren?
5. Begeleidende klachten: Duizeligheid, flauwvallen, kortademigheid, pijn op de borst, polyurie?
6. Omstandigheden: Bij inspanning, in rust, ‘s nachts, bij emotie?
7. Cardiovasculaire voorgeschiedenis: Eerder hartinfarct, hypertensie, kleplijden?
8. Medicatie en middelen: Welke medicijnen? Koffie, alcohol, drugs?
9. Familieanamnese: Plotse hartdood <45 jaar?
10. Schildklierklachten: Afvallen, zweten, tremor?
11. Psychische klachten: Angst, paniek, stress?

c) Alarmsymptomen:

• Output-falen: syncope, ernstige dyspnoe, hypotensie tijdens aanval
• Symptomatische bradycardie <40/min (zonder sporthart)
• Tachycardie bij een reeds beschadigd hart (→ denk ventriculair, urgentie!)
• Familiaire belasting: plotse hartdood op jonge leeftijd

Valkuilen:

• Bij oudere patiënten niet te snel denken aan “onschuldige” oorzaak — de kans op cardiale pathologie is fors hoger
• Boezemfibrilleren kan asymptomatisch zijn; eerste presentatie kan een CVA zijn
• Vergeet niet naar cardiovasculaire voorgeschiedenis te vragen — dit verhoogt de kans op pathologische ritmestoornis met factor 4–5

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• Onregelmatig + snel + aanvalsgewijs → klassiek beeld van paroxismaal boezemfibrilleren
• Hypertensie is de meest voorkomende risicofactor voor AF
• TIA in voorgeschiedenis → kan eerder al ongedetecteerd AF gehad hebben! (AF verhoogt risico ischemisch CVA 5×)
• Alcohol (2-3 glazen/avond) → kan AF luxeren (“holiday heart”)
• Vader overleed aan beroerte → mogelijk ook AF in de familie

Vervolgvragen:

1. Heeft u tijdens een aanval last van duizeligheid, flauwvallen, of kortademigheid? (→ hemodynamisch effect)
2. Heeft u pijn op de borst gehad? (→ angina bij snelle hartactie?)
3. Kunt u nog dezelfde inspanning leveren als voorheen? (→ verminderde inspanningstolerantie bij AF)
4. Bent u afgevallen, transpireert u veel, trilt u? (→ hyperthyreoïdie als luxerende factor voor AF)
5. Plast u opvallend veel tijdens een aanval? (→ polyurie bij SVT, klassiek maar zeldzaam gevraagd)
6. Is de TIA destijds volledig uitgezocht? Was er toen een ECG gemaakt?

Valkuilen:

• De TIA kan de eerste manifestatie van AF zijn geweest → dit moet je expliciet benoemen
• Alcohol is een bekende trigger voor AF — niet afdoen als “normaal”
• Paniek kan naast AF bestaan (67% van SVT-patiënten heeft ook paniekklachten) — maar bij deze patiënt is de a-priori kans op cardiaal hoog

Lichamelijk onderzoek:

Redeneerlijnen:

• Pols voelen is cruciaal: als de pols op dit moment irregulair en inaequaal is, heb je een sterk vermoeden van AF (spec 99%)
• Maar: sensitiviteit is slechts 50% — dus een regulaire pols sluit AF niet uit (paroxismaal = kan nu afwezig zijn)
• Hartauscultatie is belangrijk om structurele hartziekte op te sporen die AF kan veroorzaken én die de prognose beïnvloedt
• Kniebuigingen-test is een simpele maar waardevolle manoeuvre om extrasystolen van AF te onderscheiden

Valkuil:

• Als de patiënt nu geen klachten heeft, kan het LO volledig normaal zijn — dat sluit de diagnose AF niet uit!
• Vergeet niet naar tekenen van hartfalen te kijken (AF kan zowel oorzaak als gevolg zijn van hartfalen)

Definitieve differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• Volledig irregulair + inaequaal + polsdeficit = trias van boezemfibrilleren (specificiteit 99%)
• Na inspanning blijft irregulariteit bestaan → dit onderscheidt AF van extrasystolen (extrasystolen verdwijnen vaak bij inspanning)
• Wisselende luidheid S1 bij een irregulair ritme past bij AF (door wisselende vullingstijd)
• Geen souffles → geen aanwijzing voor kleplijden als onderliggende oorzaak, maar hypertensie is voldoende als substraat
• TIA in voorgeschiedenis → kan zeer goed thrombo-embolische complicatie van reeds bestaand (ongedetecteerd) AF zijn geweest

Aanvullend onderzoek:

Beleid:

1. Bevestig diagnose: ECG nu maken (patiënt heeft op dit moment klachten + irregulair ritme = unieke kans!)
2. Anticoagulantia starten: CHA₂DS₂-VASc-score berekenen:
   • Leeftijd 65-74: +1
   • Hypertensie: +1
   • TIA/CVA: +2
   • Totaal: 4 → duidelijke indicatie voor orale anticoagulantia (DOAC) ter preventie van ischemisch CVA
3. Frequentiecontrole: Hartfrequentie verlagen (bijv. bètablokker of digoxine); streeffrequentie <110/min in rust
4. Leefstijladvies: Alcoholgebruik verminderen (trigger voor AF)
5. Verwijzing: Overweeg verwijzing cardioloog voor echocardiografie en beoordeling ritme- vs. frequentiecontrole

Valkuilen:

• ECG buiten de aanval is vaak normaal — maak het ECG NU, terwijl de patiënt klachten heeft!
• Vergeet de CHA₂DS₂-VASc niet: de belangrijkste actie bij AF is niet het ritme herstellen, maar het CVA-risico verlagen met anticoagulantia
• De TIA had een clue moeten zijn: bij elke TIA/CVA moet AF actief worden uitgesloten met langdurige ECG-registratie
• Paniekklachten uitsluiten is niet genoeg: ook bij bewezen AF kunnen angstklachten bestaan — maar hier is de angst secundair aan de palpitaties
• Alcohol als trigger niet vergeten in het advies

a) Initiële differentiaaldiagnose (breed, op basis van klacht + leeftijd + geslacht):

Redeneerlijnen:

• Vrouw, 43 jaar → relatief lage a-priori kans op boezemfibrilleren; denk eerder aan sinustachycardie, AVNRT of een extracardiale oorzaak
• “Snel en bonzend, ook in rust” + “opgejaagd” → past goed bij sinustachycardie en bij een systemische/metabole oorzaak zoals hyperthyreoïdie
• Hartkloppingen komen bij vrouwen 2× zo vaak voor als bij mannen — maar dat maakt een organische oorzaak niet minder belangrijk om uit te sluiten

b) Relevante anamnese-vragen:

1. Frequentie: Hoe snel klopt het hart? Te tellen?
2. Regelmaat: Regelmatig snel of onregelmatig/overslaand?
3. Begin en einde: Geleidelijk of plotseling? Continu of aanvalsgewijs?
4. Begeleidende klachten: Duizeligheid, kortademigheid, flauwvallen, pijn op de borst?
5. Schildklier-/metabole klachten: Afvallen ondanks goede eetlust? Warmte-intolerantie, veel transpireren, trillende handen, prikkelbaar, vaker ontlasting?
6. Psychische klachten: Angst, paniek, stress, slaapproblemen?
7. Medicatie en middelen: Medicijnen, levothyroxine, koffie, alcohol, drugs?
8. Gynaecologisch: Cyclus veranderd? Zwangerschap mogelijk?
9. Familie- en voorgeschiedenis: Schildklierziekte in de familie? Cardiovasculaire voorgeschiedenis?

c) Alarmsymptomen:

• Output-falen tijdens aanval: syncope, ernstige dyspnoe, lage bloeddruk
• Tachycardie bij een reeds beschadigd hart
• Symptomatische bradycardie < 40 (hier niet verwacht, maar standaard nagaan)
• Familiaire acute hartdood < 45 j

Valkuilen:

• Een opgejaagde, gespannen vrouw niet te snel als “angst/stress” bestempelen — 67 % van SVT-patiënten heeft óók paniekklachten, en hyperthyreoïdie geeft een vrijwel identiek beeld (opgejaagd, nerveus, trillen, transpireren)
• Schildklierklachten móét je actief uitvragen — anders worden ze gemist

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• De combinatie hartkloppingen + afvallen bij goede eetlust + warmte-intolerantie + tremor + prikkelbaarheid + frequente ontlasting is een schoolvoorbeeld van thyreotoxicose
• Hyperthyreoïdie geeft sinustachycardie en — vooral bij ouderen — boezemfibrilleren; het is een systemische oorzaak van palpitaties
• Positieve familieanamnese voor schildklierziekte verhoogt de a-priori kans (bv. ziekte van Graves)
• Dit is precies de situatie waarin je niet alles cardiaal of als angst mag duiden

Vervolgvragen/onderzoek:

1. Oogklachten: prikkende/uitpuilende ogen, dubbelzien? (→ Graves-orbitopathie)
2. Zwelling in de hals, slikklachten? (→ struma)
3. Spierzwakte, snel moe bij traplopen? (→ proximale myopathie bij thyreotoxicose)
4. Lichamelijk onderzoek (zie volgende stap) en gericht lab: TSH (eventueel FT4)

Valkuilen:

• Alleen een ECG aanvragen en de schildklier niet uitvragen/testen — dan mis je de oorzaak
• De klachten als “stress bij een drukke vrouw” afdoen

Definitieve differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• De systemische verschijnselen (struma, tremor, oogtekenen, warme huid) verklaren de palpitaties — de tachycardie is gevolg, niet de primaire ziekte
• Diffuse struma + oogtekenen wijst specifiek richting ziekte van Graves
• Behandeling van de schildklier herstelt doorgaans ook het hartritme — daarom is de schildkliertest hier sleutel

Aanvullend onderzoek:

Beleid:

1. Schildklierdiagnostiek inzetten (TSH/FT4, TRAb) — dit is de kern; niet stoppen bij een ECG
2. Verwijzing internist/endocrinoloog voor verdere diagnostiek en behandeling van de hyperthyreoïdie
3. Symptomatisch: een bètablokker kan de palpitaties, tremor en tachycardie dempen in afwachting van schildklierbehandeling (in overleg/volgens lokaal protocol)
4. Uitleg en geruststelling: de hartkloppingen hebben een behandelbare onderliggende oorzaak; ze verdwijnen doorgaans als de schildklier onder controle is

Valkuilen:

• Alleen het hart onderzoeken (ECG) en de schildklier negeren → je behandelt het symptoom, niet de ziekte
• Een bètablokker geven en het daarbij laten zonder de schildklier te diagnosticeren
• Bij ouderen kan thyreotoxicose zich juist als boezemfibrilleren presenteren — denk bij elke nieuwe AF aan TSH

a) Initiële differentiaaldiagnose (breed):

Redeneerlijnen:

• Man, 46 jaar → boezemfibrilleren is mogelijk maar minder waarschijnlijk dan bij ouderen; extrasystolie en sinustachycardie zijn frequent en meestal onschuldig
• “Bonkt snel” + “overslagen” → denk aan sinustachycardie + extrasystolen, vaak uitgelokt door stimulantia
• Op deze leeftijd loont het om genotmiddelen en (zelf)medicatie systematisch uit te vragen — dat is een veelvoorkomende, reversibele oorzaak

b) Relevante anamnese-vragen:

1. Frequentie / regelmaat: Snel en regelmatig of onregelmatig/overslaand?
2. Begin en einde: Geleidelijk of plotseling? Continu of aanvalsgewijs?
3. Begeleidende klachten: Duizeligheid, flauwvallen, kortademigheid, pijn op de borst?
4. Genotmiddelen: Hoeveel koffie, energydranken, cola? Roken? Alcohol (hoeveel/avond)? Drugs (cocaïne, amfetamine)?
5. (Zelf)medicatie: Gebruik van neusspray/tabletten bij verkoudheid (decongestiva, pseudo-efedrine)? Andere middelen, supplementen, afslankmiddelen?
6. Schildklierklachten: Afvallen, transpireren, trillen, opgejaagd?
7. Psychische klachten: Stress, angst, paniek, slaap?
8. Voorgeschiedenis/familie: Cardiovasculaire voorgeschiedenis? Acute hartdood < 45 j in de familie?

c) Alarmsymptomen:

• Output-falen tijdens aanval: syncope, ernstige dyspnoe, lage bloeddruk
• Pijn op de borst tijdens de kloppingen
• Tachycardie bij een reeds beschadigd hart
• Familiaire acute hartdood < 45 j

Valkuilen:

• Genotmiddelen en zelfmedicatie níét uitvragen → je mist de meest waarschijnlijke (en goed behandelbare) oorzaak
• Direct doorschieten in uitgebreide cardiologische diagnostiek bij een patiënt zonder alarmsignalen, óf juist alles te snel als “angst” wegzetten

Bijgestelde differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• Het tijdsverband (klachten begonnen toen cafeïne/energydranken/pseudo-efedrine toenamen) wijst sterk op een middelen-/medicatie-geïnduceerde oorzaak
• Pseudo-efedrine (sympathicomimeticum), cafeïne en nicotine geven extrasystolie en/of sinustachycardie
• Alcohol is een bekende trigger voor AF en extrasystolie (“holiday heart”) — fors weekenddrinken is relevant
• Geen alarmsignalen en geen aanwijzing voor structureel hartlijden → terughoudendheid met uitgebreide diagnostiek is gepast

Vervolg/onderzoek:

1. Lichamelijk onderzoek: pols (regulariteit/inaequaliteit), bloeddruk, auscultatie hart, schildklier
2. Op indicatie lab: TSH (geruststellend uitsluiten), eventueel Hb
3. ECG bij twijfel of bij irregulaire pols; bij dit beeld zonder alarmsignalen niet meteen uitgebreide cardiologische diagnostiek

Valkuilen:

• Niet doorvragen naar energydranken en zelfmedicatie → de oorzaak blijft onzichtbaar
• Doorschieten in Holter/echo/verwijzing zonder alarmsignalen — overdiagnostiek en angstinductie
• Alles als “stress/angst” labelen terwijl er een duidelijke, aanwijsbare prikkel is

Conclusie / differentiaaldiagnose:

Cruciale redeneerlijnen:

• Extrasystolen verdwijnen vaak bij inspanning (kniebuigingen) — dit onderscheidt ze van AF, waar de irregulariteit blijft
• Vroege slag + langere pauze + krachtige volgende slag = klassiek beeld van een extrasystole; bij iedereen op zich onschuldig
• Het hele beeld (geen alarmsignalen, regulair basisritme, duidelijke stimulantia) wijst op een benigne, reversibele oorzaak

Beleid:

1. Uitleg en geruststelling: extrasystolen zijn onschuldig; de klachten hangen samen met cafeïne, energydranken, het verkoudheidsmiddel, nicotine en alcohol
2. Leefstijl-/medicatieadvies:
   • Minder koffie en energydranken
   • Stoppen met de pseudo-efedrine/decongestiva (uitleggen dat dit een sympathicomimeticum is dat het hart opjaagt)
   • Stoppen met roken bespreken; alcoholgebruik terugbrengen (weekenddrinken als trigger)
3. Terughoudend met diagnostiek: bij ontbreken van alarmsignalen geen Holter/echo/verwijzing; TSH/Hb alleen op indicatie ter geruststelling
4. Vangnet: terugkomen bij alarmsignalen (flauwvallen, pijn op de borst, aanhoudend onregelmatige snelle pols) of als de klachten ondanks aanpassing van middelen aanhouden — dan alsnog ECG/aanvullend onderzoek

Valkuilen:

• Genotmiddelen/zelfmedicatie niet uitvragen → onnodige cardiologische diagnostiek
• Doorschieten in uitgebreid onderzoek bij een evident benigne beeld → overdiagnostiek en angstinductie
• Het tegenovergestelde: te snel “het zit tussen de oren” zeggen en de aanwijsbare stimulantia negeren